ACİLDE BAĞIRSAK TIKANIKLIĞINA(İLEUS) YAKLAŞIM

BeeCons
26 Nis
6 dakikada okunur

Bağırsak tıkanıklığı, mekanik tıkanıklık veya adinamik ileus sonucu bağırsak kanalının gıda ve bağırsak içeriğinin düzenli geçişine izin vermemesi durumudur.

Bağırsak Tıkanıklığının Yaygın Nedenleri

Duodenum	İnce bağırsak	Kolon
Darlık	Yapışıklıklar	Karsinom
Yabancı cisim (bezoar)	Fıtık	Dışkı sıkışması
Darlık	İntususepsiyon	Ülseratif kolit
Üst mezenterik arter sendromu	Lenfoma	Volvulus
	Darlık	Divertikülit (darlık, apse)
		İntususepsiyon
		Pseudo obstrüksiyon

Hem büyük hem de küçük bağırsaklar çeşitli patolojik süreçlerle tıkanabilir. Ekstrinsik, intrinsik veya intraluminal süreçler mekanik tıkanıklığı hızlandırır. İnce bağırsak tıkanıklığını büyük bağırsak tıkanıklığından ayırmak önemlidir çünkü insidans, klinik sunum, değerlendirme ve tedavi tıkanıklığın anatomik bölgesine bağlı olarak değişir. Bağırsak psödo-obstrüksiyonu (Ogilvie sendromu) bağırsak tıkanıklığını taklit edebilir.

PATOFİZYOLOJİ

Normal bağırsak gazın yanı sıra gastrik salgılar ve yiyecek içerir. Oral alım olmasa bile gastrik, safra ve pankreas salgılarının intraluminal birikimi devam eder. Tıkanıklık geliştikçe bağırsak tıkanır ve bağırsak içerikleri emilemez. Kusma ve oral alımın azalması takip eder. Azalmış emilim, kusma ve azalmış alımın birleşimi hemokonsantrasyon ve elektrolit dengesizliği ile hacim kaybına yol açar ve böbrek yetmezliğine veya şoka yol açabilir.

Bağırsak distansiyonu sıklıkla mekanik obstrüksiyona eşlik eder. Distansiyon, bağırsak lümeninde sıvı birikmesi, peristaltik kasılmaların artmasıyla intraluminal basınçta artış ve hava yutulmasından kaynaklanır. İntraluminal basınç bağırsak duvarındaki kılcal ve venöz basıncı aştığında emilim ve lenfatik drenaj azalır, bağırsak iskemik hale gelir ve septisemi ve bağırsak nekrozu gelişebilir. Şok hızla ortaya çıkar. Bağırsak obstrüksiyonu bu dereceye kadar ilerlerse mortalite yüksektir. Bu olaylar dizisi, bağırsak içeriğinin proksimal kaçışının olmadığı kapalı devre obstrüksiyonda daha hızlı gerçekleşebilir. Kapalı devre obstrüksiyonuna örnek olarak, sıkışmış bir fıtık ve kapalı ileoçekal valf varlığında tam kolon obstrüksiyonu verilebilir.

İNCE BAĞIRSAK TIKANIKLIĞI

İnce bağırsak tıkanıklığı çoğu bağırsak tıkanıklığından sorumludur. İnce bağırsak tıkanıklığının en yaygın nedeni karın ameliyatından sonraki yapışıklıklardır. Çoğu vakada, önceki ameliyattan itibaren birkaç ay ila yıllar geçmiş olsa da, ince bağırsak tıkanıklığı ameliyattan sonraki ilk birkaç hafta içinde ortaya çıkabilir. İnce bağırsak tıkanıklığının ikinci en yaygın nedeni fıtığın sıkışmasıdır. Yaşlılarda, yapışıklıklar ve fıtıklar hala ince bağırsak tıkanıklığının yaygın nedenleridir.

Bariatrik cerrahi, Roux-en-Y gastrik bypass'tan sonra iç hernilerle komplike hale gelebilir. İnce bağırsak tıkanıklığının diğer nedenleri çok daha az yaygındır ve genellikle intraluminal veya intramural süreçlerin sonucudur. Birincil ince bağırsak lezyonları polipler, lenfoma veya adenokarsinomdur. Hamartomatöz polipler Peutz-Jeghers sendromunda yaygındır; polipler 10 ila 30 yaş arasındaki hastalarda görülür ve tıkanıklığa neden olabilir. İntraluminal tıkanıklığın alışılmadık bir nedeni safra kesesinden bağırsak duvarından geçerek ileoçekal valfte tıkanıklığa neden olan safra taşı ileusudur. Safra taşı ileusunun belirtileri arasında bağırsak tıkanıklığı ve pnömobili bulunur. Lenfomalar intususepsiyonun önde gelen noktası olabilir ve ince bağırsak tıkanıklığı olarak ortaya çıkabilir. Bezoarlar en sık bitkisel maddeden veya hurma pulpasından oluşur. GI piloroplasti veya pilor rezeksiyonu geçiren hastalar bezoarlar tarafından intraluminal obstrüksiyona en yatkın olanlardır.

İnflamatuar bağırsak hastalığı veya komplikasyonları ince bağırsağı çeşitli bölgelerde tıkayabilir. Radyasyon enteriti, radyasyon tedavisi görmüş hastalarda ince bağırsak tıkanıklığının olası bir nedenidir. Künt karın travması, duodenum hematomuna neden olabilir. Bu durum, yalnızca bir kucak kemeriyle kısıtlanan veya bir bisikletin gidonuna çarpmanın bir sonucu olarak görülen bireylerde görülür ve diğer ince bağırsak tıkanıklığı nedenlerine benzer şekilde karın içi ağrı ve kusma olarak ortaya çıkabilir.

Tüm ince bağırsağı görüntülemek için kullanılan kapsül endoskopisi, kapsül retansiyonu nedeniyle komplike olabilir; literatürde bildirilen sıklık %1 ila %20'dir. Kapsül retansiyonu tıkanıklığa ve perforasyona yol açabilir, bu nedenle kapsül yerleştirildikten sonra karın ağrısı olan hastalar bu komplikasyonlar açısından dikkatlice değerlendirilmelidir.

KALIN BAĞIRSAK TIKANIKLIĞI

Neoplazmlar, özellikle yaşlılarda, büyük bağırsak tıkanıklığının en yaygın nedenidir. Ancak, daha genç hastalarda, hatta 40 yaş altı hastalarda bile görülme sıklığı artmaktadır. Kolon tıkanıklığı neredeyse hiçbir zaman fıtık veya cerrahi yapışıklıklar nedeniyle oluşmaz ve bir neoplazm için değerlendirmeyi gerektirir. Divertikülit, önemli mezenterik ödem ve sekonder tıkanıklık yaratabilir. Kronik inflamasyon ve skarlaşma ile darlık oluşumu meydana gelebilir. Dışkı sıkışması, yaşlılarda veya güçsüzlerde yaygın bir sorundur ve kolon tıkanıklığı semptomlarıyla ortaya çıkabilir.

Kanser ve divertikülitten sonra büyük bağırsak tıkanıklığının en sık görülen ikinci nedeni sigmoid volvulustur. Yaşlı, yatağa bağımlı veya antikolinerjik ilaç kullanan psikiyatri hastaları volvulus için en fazla risk altındadır. Çekal volvulus hamile hastalarda bildirilmiştir.

Tıkanıklığın yeri ve doğası ve hastanın önceden var olan durumu klinik sunumu belirleyecektir. Bazı genellemeler mümkün olsa da, ince bağırsak tıkanıklığını güvenilir bir şekilde tahmin edebilecek hiçbir öykü bileşeni yoktur. Karın ağrısı neredeyse evrenseldir. Ağrı genellikle kramplı ve aralıklıdır. Mekanik ince bağırsak tıkanıklığı ağrısı genellikle epizodiktir, bir seferde birkaç dakika sürer ve periumbilikal veya yaygın olabilir. Ağrı, adinamik ileusta daha az yoğun ve daha sabit olma eğilimindedir. Proksimal tıkanıklık genellikle kusmaya neden olur. Kusmuk proksimal tıkanıklıkta genellikle safralıdır, ancak distal ileal veya kalın bağırsak tıkanıklığında fekülanttır. Kalın bağırsak tıkanıklığının ağrısı genellikle hipogastriktir.

İnce bağırsak veya kolon tıkanıklığında sürekli olarak görülen diğer özellikler arasında bağırsak hareketi yapamama veya gaz çıkaramama yer alır. "Kabızlık" bağırsak tıkanıklığının yaygın bir belirtisidir. Ancak kısmi bağırsak tıkanıklığı genellikle düzenli dışkı ve gaz çıkarma ile ilişkilidir. Ek risk faktörleri ileri yaş ve bağırsak hareketliliğini baskılayan antikolinerjik veya trisiklik antidepresan kullanımıdır.

FİZİKSEL MUAYENE

Fiziksel bulgular, tıkanıklığın yeri, süresi ve nedenine bağlı olarak değişir. İnce bağırsak tıkanıklığında, distansiyon en güvenilir işarettir ve bir miktar distansiyon genellikle hastalık sürecinin erken dönemlerinde mevcuttur. 7Karın hassasiyeti minimalden şiddetliye, lokalize veya yaygın olabilir. Peritonit şiddetli ağrıya neden olur. Karın perküsyona timpanik olabilir. Mekanik tıkanıklık, ara sıra "hızlı" seslerle aktif, tiz bağırsak sesleri üretir. Tıkanıklık birkaç saattir mevcutsa, peristaltik dalgalar ve bağırsak sesleri azalabilir. Lokalize veya rebound hassasiyet, acil cerrahi müdahale gerektiren kangrenli veya perfore bağırsak belirtisi olabilir. Adinamik ileusu olan hastalarda, azalmış veya yok olan bağırsak sesleriyle ilişkili bir miktar karın gerginliği olabilir.

Dikkatli muayene ve radyografik inceleme genellikle bağırsak tıkanıklığını ileustan ayırır. Sol iliak fossanın boş olması sigmoid volvulusun güvenilir bir işaretidir. Organomegali veya kitleler tıkanıklığın nedenini gösterebilir. Rektal tonozda dışkı veya havanın olmaması tıkanıklık tanısını destekler ve bağırsak tıkanıklığının tanısına yardımcı olabilir, ancak varlığı daha proksimal bir tıkanıklığı ortadan kaldırmaz. Rektal muayene fekal impaksiyonu, rektal karsinomu, gizli kanı veya darlığı belirleyebilir. Tıkanıklığa neden olan jinekolojik patolojiyi belirlemek için kadınlarda pelvik muayeneyi düşünün. Vajinal bir peser, kolonun dışsal sıkışması nedeniyle kolon tıkanıklığına neden olabilir.

Karın ağrısı ve şişkinliği olan herhangi bir hastada bağırsak tıkanıklığı veya ileus'u düşünün. Çok sayıda başka patolojik süreç de bu semptomlara neden olabilir, ancak tıkanıklığı veya ileusu doğrulamak veya dışlamak için öykü ve fizik muayene rehberliğinde ek değerlendirme gerekebilir.

LABORATUVAR TESTİ

Laboratuvar çalışmaları genellikle tam kan sayımı ve elektrolit seviyelerini içerir, bunların sonuçları tıkanıklığın süresine ve yerine ve bağırsak nekrozunun varlığına bağlı olarak büyük ölçüde değişebilir. >20.000/mm3 veya sola kayma lökositoz, bağırsak kangreni, intraabdominal apse veya peritonitten şüphelenilmesini sağlamalıdır. Aşırı lökositoz (>40.000/mm3 ) mezenterik vasküler oklüzyonu düşündürür. Serum amilaz ve lipaz seviyeleri hafifçe yükselmiş olabilir. Hematokrit, BUN ve kreatinin artışları hacim azalması ve dehidratasyonla tutarlıdır. Tıkanıklığın veya ikincil komplikasyonların ciddiyetinin diğer belirtileri arasında artmış idrar özgül ağırlığı, ketonüri, yükselmiş laktat seviyeleri ve metabolik asidoz bulunur. Küçük çalışmalar prokalsitoninin bağırsak iskemisini veya konservatif tedavinin başarısızlığını tahmin edebileceğini ileri sürmektedir.

GÖRÜNTÜLEME

Acil serviste, dik göğüs radyografisi veya lateral dekubitus görünümü ile düz ve dik karın radyografileri çok az faydalıdır. Düz filmler şiddetli kabızlığı ortaya çıkarabilir, ancak semptomları erken dönemde kolon dışkısının varlığına, hatta büyük yüklere bağlama konusunda dikkatli olun. Düz radyografinin belki de en büyük değeri, rüptürden kaynaklanan serbest havayı göstermesi ve cerrahi tedaviyi hızlandırmasıdır. IV kontrastlı BT taraması, acil serviste tercih edilen görüntüleme yöntemidir ve bir tıkanıklığın varlığını ve genellikle yerini, şiddetini ve nedenini belirleyebilir. 1 Böbrek yetmezliği veya kontrast alerjisi varlığında, yalnızca kontrastsız veya oral kontrast yeterli tanı bilgisi sağlayabilir. US ince bağırsak tıkanıklığını belirleyebilir, ancak tedavi BT ile daha fazla görüntülemeye dayanır.

İnce bağırsak tıkanıklığı, bağırsak lümenini geçen valvulae conniventes'in görüntülenmesiyle; çoklu hava-sıvı seviyelerinin varlığıyla; ve > 3 cm'lik dilatasyonla gösterilir. Kalın bağırsak, lümeni geçmeyen haustrae içerir. Kalın bağırsak tıkanıklığı, > 8 cm çapla gösterilir. Kör bağırsak veya sigmoid volvulus, kolonun büküldüğü volvulus noktasına proksimal ve distalde bir 'kuş gagası' şeklinde görünebilir. Sigmoid volvulus genellikle 'kahve çekirdeği' şeklinde büyük kalın bağırsak genişlemesi olarak tanımlanır.

TEDAVİ VE DURUM

İnce bağırsak tıkanıklığı olan birçok hasta ameliyatsız olarak başarılı bir şekilde tedavi edilebilirken, kalın bağırsak tıkanıklığı olan çoğu hasta ameliyata ihtiyaç duyacaktır. Kötü huylu tümöre bağlı kolon tıkanıklığı için tümör rezeksiyonu altın standart tedavi yöntemidir. Tıkanıklığı gidermek ve acil cerrahi müdahaleden kaçınmak için kendiliğinden genişleyen endolüminal stentler kullanılabilir. Nazogastrik tüp kullanımı genellikle gereksizdir, ancak şiddetli distansiyon ve kusma varlığında düşünülmelidir. Yerel cerrah tercihi, nazogastrik tüp kullanımıyla ilgili olarak yerel uygulamayı belirlemeye devam etmektedir. Emilim kapasitesinin kaybı, oral alımın azalması ve kusma nedeniyle güçlü IV sıvı replasmanı gereklidir. Kan basıncı, kalp hızı ve idrar çıkışının tepkisiyle sıvı resüsitasyonunun yeterliliğini izleyin. Kapalı devre tıkanıklığı, bağırsak nekrozu ve çekal volvulus cerrahi acil durumlardır. Sigmoid volvulus genellikle ilk önce endoskopik olarak tedavi edilir. Acil serviste ameliyat öncesi geniş spektrumlu antibiyotikler uygulayın. Birçok olası rejim vardır. Monoterapi, her 6 saatte bir 3.375 gram IV tazobaktam-piperasilin, her 6 saatte bir 3, 1 gram IV tikarsilin-klavulanat veya bir karbapenem olabilir.

Adinamik ileus şüphesi varsa veya tanı belirsizse, IV sıvılar ve gözlem dahil olmak üzere konservatif hasta tedavisi genellikle bağırsağın normal aktivite ve işlevine dönmesini sağlamada etkilidir. Bağırsak hareketliliğini engelleyen ilaçları kesin.

Bağırsak tıkanıklığı olan hastaları hastaneye yatırın. Cerrahi konsültasyon genellikle yatış sırasında alınmalıdır. Adinamik ileuslu hastalar ayrıca altta yatan nedenin tedavisi için ve ileus çözülene kadar yatırılmalıdır.

BEECONS HEKİM İLETİŞİM PLATFORMU

BeeCons Hekim İletişim Platformu, hekimlere özel ve anonim iletişim grupları ile meslek hayatınızda size yardımcı olur. Gruplarda isminiz görünmez ve sorduğunuz sorulara en geç 5 dakika içerisinde yanıt verilir.

BEECONS'UN EN ÖNEMLİ ÖZELLİĞİ ANONİM OLMASIDIR!

Gizli Mesajlaşma Uygulaması ile telefon numaranız ve isminiz görünmeden iletişim kurabilirsiniz. Günlük mesajlaşmalarınız Hekim İletişim Platformu mesajlarınız ile karışmaz.

YETKİN UZMAN KADROSU

Çok sayıda seçilmiş acil uzmanı ve diğer branş uzmanları sorularınıza anında cevap verir.

HER GRUP VIP

BeeCons'da farklı özellikte gruplar yok. Tüm Hekim İletişim Grupları 25 kişiyle sınırlıdır. Mesajlarınız karışmaz, telefonunuz bildirimle dolmaz!

FATURALI HİZMET

BeeCons, Bee Akademi bünyesinde kurulmuş bir limited şirketidir ve tüm ödemeleriniz için fatura kesilmektedir.

BeeCons'u İncele