REKTAL KANAMA İLE GELEN HASTAYA YAKLAŞIM

Alt GI kanaması, Treitz ligamentinin distalindeki GI kanalından kan kaybıdır. Ancak, kanama ince bağırsaktan kaynaklanıyorsa, kolondan kaynaklanıyorsa yönetim ve sonuçlar farklılık gösterir.  Yine de, alt GI kanaması acil tıpta yaygın bir sorundur ve aksi kanıtlanana kadar potansiyel olarak yaşamı tehdit edici olarak kabul edilmelidir.

Alt GI kanaması, üst GI kanamasından daha sık görülür ve yıllık insidansı yaklaşık 100.000'de 109'dur ve ölüm oranı <%1'dir.  Kanın üst GI kanalından alt GI sistemine doğru ilerlemesi gerektiğinden, üst GI kanamaları alt GI sisteminde tespit edilen tüm kan nedenlerinin en yaygın kaynağıdır. Alt GI kanama kaynağı belirlenmiş hastalarda en yaygın neden divertiküler hastalıktır, bunu kolit, hemoroidler ve adenomatöz polipler/maligniteler takip eder.

Alt GI kanamalarının yaklaşık %80'i kendiliğinden iyileşir.  Ancak, hangilerinin kendiliğinden iyileşeceğini veya hangilerinin komplikasyonlara yol açacağını tahmin etmek mümkün değildir. Bu kısmen patofizyolojik tanı koymanın zorluğundan kaynaklanmaktadır. Bir çalışmada, vakaların <%50'sinde kanama nedeni bulunmuştur.

HEMATOKEZYA

Parlak kırmızı veya bordo renkli rektal kanamadır. Hematokezia üst GI kaynaklıysa, hematemesis ve hemodinamik instabilite ile birlikte olabilen canlı üst GI kanamasına işaret eder. Hematokezia ataklarının yaklaşık %10'u üst GI kanamasıyla ilişkili olabilir. Melena koyu veya siyah renkli dışkıdır ve genellikle üst GI kaynaklı kanamayı (Treitz ligamentinin proksimali) temsil eder ancak alt GI kaynaklı yavaş kanamayı da temsil edebilir.

DİVERTİKÜLOZ

Divertiküler kanama genellikle ağrısızdır ve divertikülün penetran arterine erozyondan kaynaklanır. Divertiküler kanama çok büyük olabilir, ancak vakaların %90'ına kadarı kendiliğinden düzelir. Hastaların yarısında kanama tekrarlayabilir.  ,  Divertiküllerin çoğu sol kolonda yer alsa da, sağ taraflı divertiküllerin kanamaya daha yatkın olduğu düşünülmektedir.  Altta yatan tıbbi rahatsızlıkları olan, transfüzyon ihtiyacı artmış ve antikoagülan veya NSAID kullanan yaşlı hastalarda morbidite ve mortalite artmıştır. 

VASKÜLER EKTAZİ

Kolonun arteriovenöz malformasyonları ve anjiyodisplazilerini içeren vasküler ektazi, alt GI kanamasının yaygın bir nedenidir. Vasküler ektazi ince bağırsakta da bulunabilir ve teşhisi zordur. Büyük bağırsakta vasküler ektazi gelişimi kronik bir süreçten kaynaklanıyor gibi görünmektedir ve yaşlanmayla birlikte artmaktadır. Kalıtsal durumlar da arteriovenöz malformasyonlara yol açabilir. Ayrıca, kapak kalp hastalığının kanamalı vasküler ektazilerin gelişimi için bir risk faktörü olduğu öne sürülmektedir, ancak bu tartışmalı bir konudur. 

İSKEMİK KOLİT VE MEZENTERİK İSKEMİ

İskemik kolit, bağırsak iskemisinin en yaygın nedenidir ve genellikle geçicidir. Kolon, zayıf vasküler dolaşımı ve yüksek bakteri içeriği nedeniyle iskemiye yatkındır. Anevrizmal rüptür, vaskülit, hiperkoagülabilite durumları, uzun süreli şiddetli egzersiz, kardiyovasküler hasar, irritabl bağırsak sendromu ve vazokonstriksiyona veya yavaş bağırsak hareketliliğine neden olan bazı ilaçlar bilinen risk faktörleridir. Tanı genellikle endoskopi ile konur. Çoğu vaka kendiliğinden iyileşse de bazı hastalar cerrahi müdahale gerektirir. 

Mezenterik iskemi bağırsak nekrozuna yol açabilir. Nedenleri arasında superior mezenterik arterin trombozu veya embolisi, mezenterik venöz tromboz ve vazokonstriksiyonla düşük arteriyel akışla ilişkili nonoklüzif mezenterik iskemi bulunur. Tanı zordur ve sunum diğer intraabdominal patolojileri taklit edebilir. Tanı, özellikle 60 yaş üstü hastalarda ve atriyal fibrilasyon, konjestif kalp yetmezliği, yakın zamanda miyokard enfarktüsü, postprandiyal karın ağrısı veya açıklanamayan kilo kaybı olanlarda yüksek bir şüphe indeksi gerektirir. BT'nin özgüllüğü %92'dir ancak duyarlılığı yalnızca %64'tür. Anjiyografi, tercih edilen tanı çalışması olmaya devam etmektedir. Agresif tedaviye rağmen, prognoz kötüdür ve 24 saat içinde teşhis edilirse %50 sağ kalım vardır. 

MECKEL DİVERTİKÜLÜ

Meckel divertikülü embriyonik dokudan oluşur ve en sık terminal ileumda bulunur. Lezyonların yarısından fazlası, gastrik enzimler salgılayabilen, mukozal duvarı aşındıran ve kanamaya neden olan ektopik gastrik doku içerir. Nadir görülen ancak özellikle genç popülasyonda önemli bir durumdur.

HEMOROİD

Hemoroidler anorektal kanamanın en yaygın kaynağı olsa da, büyük kanamalar nadirdir.  Kanama genellikle bağırsak hareketleriyle ilişkilidir ve genellikle ağrısızdır. Bazen alt GI kanamasının bir nedeni olarak yatak başında tanı konulabilir.

ALT GI KANAMASININ DİĞER NEDENLERİ

Diğer birçok lezyon alt GI kanamasına neden olabilir , bunlar arasında enfeksiyöz kolit, radyasyon koliti, rektal ülserler, travma ve inflamatuar bağırsak hastalığı bulunur. Polipler ve karsinomlar alt GI kanamasına neden olabilir ve genellikle kronik anemi kaynağıdır. Gecikmiş kanama polipektomiden sonra 3 haftaya kadar meydana gelebilir. Sol ventrikül destek cihazı olan hastalar özellikle antikoagülasyon, arteriovenöz malformasyon riski ve edinilmiş von Willebrand hastalığı nedeniyle GI kanamasına eğilimlidir. 

Alt GI Kanamasının Nedenleri

•             Üst GI kanaması

•             Divertikülozis

•             GI karsinomu

•             Anjiyodisplazi

•             Arteriovenöz malformasyonlar

•             Mezenterik iskemi

•             İskemik kolit

•             Meckel divertikülü

•             Hemoroid

•             Enfeksiyöz kolit

•             İnflamatuar bağırsak hastalığı

•             Polipler

•             Radyasyon koliti

•             Rektal ülserler

•             Travma

•             Yabancı cisimler

•             Karsinom

•             Prostat biyopsi bölgeleri

•             Endometriozis

•             Dieulafoy lezyonları

•             Kolon varisleri

•    Portal hipertansif enteropati

Kararsız veya aktif olarak kanayan hastaları canlandırın. Hasta hipoksikse oksijen verin ve kardiyak izleme başlatın. İki büyük çaplı IV hattı yerleştirin ve hacmi kristaloidlerle değiştirin. Uluslararası normalize oranı >1,5 veya trombositler <50.000/μL ise koagülopatiyi düzeltin. Kan transfüzyonu, hematokritin düşmesi birkaç saat sürdüğü için başlangıç ​​hematokrit değerleri yerine önemli kan kaybı veya devam eden kanamanın klinik bulgularına dayanmalıdır. Kan transfüzyonunun başlatılması için genel yönergeler, devam eden aktif kanama ve kristaloid infüzyonundan sonra perfüzyon ve hayati belirtilerin iyileşmemesi veya hemoglobinin 7 g/dL'nin altına düşmesidir. Yaşlılarda ve birden fazla komorbid durumu olanlarda kan transfüzyonu eşiği daha düşük olmalıdır.

Alt GI kanaması önemliyse nazogastrik tüp yerleştirilmesi düşünülmelidir. Hematokezya, yaklaşık %10 ila %14 oranında beklenmedik şekilde üst GI kaynaklarından kaynaklanır.  Hematokezya için üst GI kaynağını düşündüren faktörler arasında anemi ve daha önce üst GI kanama öyküsü yer alır.  Nazogastrik aspirasyon, üst GI kanaması için düşük duyarlılığa ve negatif öngörü değerine sahiptir.  Bir çalışmada, hematokezya hastalarının %15'inin nazogastrik aspirasyonu negatifti ancak üst GI kanama kaynağı vardı.  Nazogastrik tüp muhtemelen yalnızca acil müdahalenin yapılacağı önemli devam eden üst GI kanaması olan kişiler için faydalıdır. 

Sonraki bakım adımlarını hızlandırmak için şiddetli alt GI kanaması için erken konsültasyon alın. Kontrol edilemeyen kanama için cerrahi konsültasyon ve gastroenterolog konsültasyonu ihtiyatlıdır.

ENDOSKOPİ VE CERRAHİ

Esnek sigmoidoskopi olası distal kolon ve rektal kanama kaynaklarını değerlendirebilir ancak daha proksimal kanama kaynaklarını belirleyemez. Kolonoskopi, divertiküloz veya anjiyodisplazi gibi çeşitli alt GI kanama kaynaklarını teşhis edebilir ve çeşitli endoskopik hemostaz yöntemleriyle (enjeksiyon skleroterapisi, elektrokoagülasyon, ısıtıcı prob tedavisi, bantlama ve klipsleme) kanama bölgelerinin ablasyonuna izin verebilir. Kolonoskopi kanama kaynağını belirleyemezse, uzmanlar üst GI kanama kaynağını değerlendirmek için üst endoskopiyi düşünebilirler, ancak bazı durumlarda önce üst endoskopi gerekebilir.  Endoskopinin zamanlaması değişebilir. Bazı çalışmalar acil kolonoskopinin hastaneye yatıştan sonraki 12 ila 24 saat içinde hem güvenli hem de doğru olduğunu öne sürerken, diğerleri stabil hastalarda gecikmiş kolonoskopinin uygun olduğunu bildirmektedir. 

Devam eden kanaması ve endoskopik hemostaz başarısızlığı olan hastaların acil ameliyata ihtiyacı olabilir. Ameliyat gerektiren hastaların bildirilen oranı %5 ile %25 arasında değişmektedir.

---

BEECONS HEKİM İLETİŞİM PLATFORMU

BeeCons Hekim İletişim Platformu, hekimlere özel ve anonim iletişim grupları ile meslek hayatınızda size yardımcı olur. Gruplarda isminiz görünmez ve sorduğunuz sorulara en geç 5 dakika içerisinde yanıt verilir.

BEECONS'UN EN ÖNEMLİ ÖZELLİĞİ ANONİM OLMASIDIR!

Gizli Mesajlaşma Uygulaması ile telefon numaranız ve isminiz görünmeden iletişim kurabilirsiniz. Günlük mesajlaşmalarınız Hekim İletişim Platformu mesajlarınız ile karışmaz.

YETKİN UZMAN KADROSU

Çok sayıda seçilmiş acil uzmanı ve diğer branş uzmanları sorularınıza anında cevap verir.

HER GRUP VIP

BeeCons'da farklı özellikte gruplar yok. Tüm Hekim İletişim Grupları 25 kişiyle sınırlıdır. Mesajlarınız karışmaz, telefonunuz bildirimle dolmaz!

FATURALI HİZMET

BeeCons, Bee Akademi bünyesinde kurulmuş bir limited şirketidir ve tüm ödemeleriniz için fatura kesilmektedir.

BeeCons'u İncele

BeeCons'u İncelemek İçin Hemen Tıkla