ACİLDE HERNİLERE YAKLAŞIM

BeeCons
6 Tem 2025
5 dakikada okunur

Nüfusun yaklaşık %10'unun yaşamları boyunca bir çeşit fıtık geliştirmesi nedeniyle, bu en yaygın cerrahi sorunlardan biridir. Fıtıklar anatomik yerleşim yerine, fıtık içeriğine ve bu içeriklerin durumuna (örneğin, küçültülebilir, boğulmuş veya sıkışmış) göre sınıflandırılır.

Fıtık kesesinin kendisi yumuşak ve fıtık boyun defektinden geri kolayca değiştirilebiliyorsa, fıtık redüklenebilir olarak adlandırılır . Fıtık , sert, genellikle ağrılı ve doğrudan manuel basınçla redüklenemiyorsa, hapsedilmiş demektir. Boğulma , hapsetmenin bir sonucu olarak gelişir ve kan akışının (arteriyel, venöz veya her ikisi) bozulması anlamına gelir. Boğulmuş bir fıtık, fıtık bölgesinde şiddetli, şiddetli ağrı olarak görülür ve sıklıkla bağırsak tıkanıklığı, toksik görünüm ve muhtemelen fıtık kesesinin üstündeki deri değişiklikleri belirtileri ve semptomlarıyla birlikte görülür. Boğulmuş bir fıtık, akut cerrahi bir acil durumdur.

YAYGIN FITIKLARIN ANATOMİSİ

İNGUİNAL HERNİ

Tüm fıtıkların yüzde yetmiş beşi kasık bölgesinde meydana gelir ve bu da onu en yaygın fıtık türü yapar; bunların üçte ikisi dolaylı tiptedir .Erkeklerde belirgin bir yatkınlık olmasına rağmen, kasık fıtıkları aynı zamanda kadınlarda en sık görülen fıtık türüdür. Kasık fıtıkları kasık kitlesi olarak ortaya çıkar. Genellikle kitle bir süredir mevcuttur, ancak son zamanlarda büyümüş olabilir veya hastada sıkışma veya boğulma semptomları gelişmeye başlamış olabilir. Kasık kitlesi için ayırıcı tanı oldukça geniştir ve fıtığa ek olarak hidradenit, diğer apseler, sebase kisti, lenfoma, hidrosel, varikosel, femoral fıtık ve femoral anevrizmayı içerir. Neyse ki, çoğu fıtık için fizik muayene oldukça basittir. Tanı şüpheli kalırsa, yatak başı US kasık fıtığının tanımlanmasında çok yardımcı olabilir. Bir çalışmada kasık fıtığı tanısında yatak başı acil US'nin %100 duyarlılığı ve %100 özgüllüğü olduğu bildirilmiştir ^.

Doğrudan kasık fıtığı, Hesselbach üçgenindeki transversalis fasya zayıflığından doğrudan geçer. Hesselbach üçgeni, inferior epigastrik arterlerin lateral sınırı, rektus kılıfının medial sınırı ve inguinal ligamanın inferior sınırı ile oluşturulur

Dolaylı kasık fıtığındaki fıtık kesesi, açık vajinalis prosesi yoluyla iç kasık halkasından dış kasık halkasına ve oradan da skrotuma geçer.

VENTRAL VE KESİCİ FITIKLAR

Ventral herniler, ön karın duvarındaki bir defekt sonucu gelişir ve kendiliğinden veya edinilmiş olabilir. Tipik olarak anatomik konumlarına göre epigastrik, göbek, insizyonel veya hipogastrik olarak karakterize edilirler

İnsizyonel herniler tüm karın duvarı hernilerinin %20'sine kadarını oluşturur. Genellikle aşırı duvar gerginliği veya yetersiz yara iyileşmesinin sonucudur. Ayrıca cerrahi yara enfeksiyonlarıyla da ilişkilidir. İnsizyonel hernilerin gelişimi için risk faktörleri arasında obezite, yaş, yara enfeksiyonu ve karın içi basıncı artıran tıbbi durumlar (yani kronik obstrüktif akciğer hastalığı) bulunur. İnsizyonel herniler oldukça büyük olabilir ve rahatsızlıktan karın içeriğinin dışarı çıkmasına, sıkışmaya ve boğulmaya kadar değişen semptomlar üretebilir. Birincil onarıma rağmen insizyonel herniler tekrarlayabilir.

UMBLİKAL HERNİ

Göbek fıtığının yetişkin formu büyük ölçüde edinilmiş olup, asit, gebelik ve obezite gibi karın içi basıncını artıran tıbbi durumlar nedeniyle oluşur. Çoğu hastada boğulma nadir olsa da, kronik asiti olanlarda (yani sirotiklerde) göbek fıtığı boğulması, yırtılması ve peritonitten ölüm riski vardır.

TANI:

Tam kan sayımı, serum kimyası ve idrar tahlili gibi geleneksel laboratuvar çalışmaları rutin olarak istenir ancak alternatif bir tanı veya ameliyat öncesi onay aranmadığı sürece değerlendirmede çok az değeri vardır.

GÖRÜNTÜLEME

Önemli semptomları olmayan herni hastalarında düz filmler gerekli değildir. Akut karın serileri serbest havanın varlığını ve bağırsak tıkanıklığı belirtilerini ortaya çıkarabilir, ancak bunun dışında düz filmler genellikle belirsizdir veya tanısal değildir.

US tanı için birçok avantaja sahiptir, ancak US hem operatöre hem de vücut yapısına bağlıdır. US'nin birincil rolü fıtığın kendisinin tanımlanmasıdır. Fıtık muayenesi için dinamik abdominal sonografi, fıtık tanısı için BT'ye kıyasla deneyimli ellerde iyi sonuçlar verir. US ile bir fıtık tanımlandığında, fıtık boyutunu, içeriğini, redükte edilebilirliğini, yüz defektinin yerini ve hassasiyetini not edin. US, bir fıtık kesesinde bağırsağın mevcut olup olmadığını belirlemeye ek olarak, bazen sıkışma ve boğulma belirtilerini de tanımlayabilir. Tanımı gereği boğulmuş bağırsak, vasküler tehlikeye sahiptir. Sıkışmış bir fıtığın doğal seyrinde, ince duvarlı damarlar ve lenfatikler kalın duvarlı arteriyel beslemeden önce sıkışır ve tehlikeye girer. Doppler US, bağırsak halkasına giden arteriyel akışı tespit edebilir, ancak genellikle venöz akışı tespit edecek kadar hassas değildir ve lenfatik akışı tespit edemez. Bu nedenle, Doppler US, boğulmaya karşı duyarsız olabilir. Ancak, venöz çıkışın tıkanmasıyla arteriyel girişin korunması, intravasküler basıncın artmasına ve sıvının ekstraselüler boşluğa ekstravazasyonuna neden olur. Bu, B-mod US'de fıtık kesesinde serbest sıvı olarak kendini gösterir ve bu, sıkışma ve strangülasyon için hassas bir bulgudur. Fıtık kesesindeki serbest sıvının özgüllüğü kendi başına iyidir, ancak asitli hastalarda karıştırılabilir. Sıkışma ve strangülasyonla ilişkili diğer US bulguları arasında hiperekoik yağ, fıtık kesesinin izoekoik kalınlaşması, fıtıklaşmış bağırsak duvarının kalınlaşması ve fıtıklaşmış bağırsak halkasının içinde serbest sıvı bulunur. Fıtıklaşmış bir bağırsak halkasında peristaltizmin olmaması sıkışmayı düşündürür ve peristaltizmin varlığı, hastaya cerrahi müdahale yapıldığında bağırsak rezeksiyonunun gerekli olma olasılığının daha düşük olduğunu gösterir. İyonlaştırıcı radyasyon içermemesi nedeniyle US, çocuklarda ve hamile kadınlarda tanı için en yararlıdır.

Skrotal kitleyi değerlendirirken herniyi hidroselden ayırt etmek klinik olarak zor olabilir. Ayakta dururken, Valsalva manevrasıyla veya manevrasız skrotal US elde etmek herniyi göstermenin iyi bir yoludur.

BT, herni tanısı için en iyi performansı gösteren radyografik testtir ve nadir görülen herni tiplerini (örneğin Spigelian veya obturator) belirleyebilir ve ayrıca sıkışma ve boğulmayı gösterebilir.

TEDAVİ:

Eğer fizik muayenede fıtık kolayca geriletilebiliyorsa, hastayı elektif ayaktan cerrahi onarım için yönlendirin.

Fıtık aşırı hassassa ve bağırsak tıkanıklığı, toksik görünüm, peritonit veya sepsis gibi sistemik belirti ve semptomlarla ilişkiliyse, fıtık boğulması olduğunu varsayın. Hemen genel cerrahiye danışın. Geniş spektrumlu IV antibiyotikler uygulayın, sıvı resüsitasyonu ve yeterli narkotik analjezi sağlayın ve ameliyat öncesi laboratuvar çalışmaları elde edin.

Fıtık sıkışmışsa ancak hastada henüz boğulma belirtileri görülmüyorsa,acilde bir veya iki kez redüksiyon denemesi yapın.

Fıtık Azaltma Adımları

Azaltma girişimlerinin başarısız olması durumunda NPO statüsü.
Yeterli IV narkotik analjezi.
Şişliği azaltmak ve küçültme girişimlerini kolaylaştırmak için fıtık bölgesine soğuk kompres uygulayın.
Bir elinizle fıtık boynunu kavrayın ve uzatın ve diğer elinizle fasyal defektin olduğu yerdeki boyundaki fıtığın proksimal kısmına sıkı, sabit bir baskı uygulayın. US, klinik olarak belirgin değilse fasyal defektin tanımlanmasına yardımcı olabilir. Fıtığın en distal kısmına baskı uygulamak fıtık boynunda şişkinliğe (veya balonlaşmaya) neden olabilir ve redüksiyonu önleyebilir.
Bir veya iki denemeden sonra redüksiyon başarısız olursa cerrahiye başvurun.

Sıkışmış bir fıtığın ED redüksiyonundan sonra, hastayı seri karın muayeneleri için bir süre acilde gözlemlemek makul olacaktır. Kalıcı belirgin karın ağrısı, " kitlesel redüksiyon " için klinik endişe yaratmalıdır. Redüksiyon girişimlerinin nadir bir komplikasyonu olmasına rağmen, 1900'lerin başından günümüze kadar literatürde bildirilmiştir. Kitlesel redüksiyon, sıkışmış bir fıtık periton boşluğuna geri redükte edildiğinde ancak redüksiyondan sonra bile bir bağırsak halkası fıtık kesesinin içinde kaldığında meydana gelir, böylece tutulan bağırsak hapsedilmiş olarak kalır. Kitlesel redüksiyon vakalarında, hasta belirgin klinik redüksiyona rağmen hapsedilme belirtileri ve semptomları göstermeye devam edecektir. Görüntüleme, bu oldukça nadir görülen ancak ciddi tanının tespit edilmesine yardımcı olabilir.

Boğulma endişesi varsa, fıtık redüksiyonu yapmayın. İskemik, nekrotik bağırsağın periton boşluğuna geri sokulması, daha sonra perforasyona ve sepsise neden olabilir. Sınırda vakalarda, fıtık kesesinin renkli veya güç Doppler'li doğrusal yüksek frekanslı bir prob kullanılarak yapılan yatak başı US, arteriyel kan akışının varlığını veya yokluğunu belirlemek için yararlı olabilir.

BEECONS HEKİM İLETİŞİM PLATFORMU

BeeCons Hekim İletişim Platformu, hekimlere özel ve anonim iletişim grupları ile meslek hayatınızda size yardımcı olur. Gruplarda isminiz görünmez ve sorduğunuz sorulara en geç 5 dakika içerisinde yanıt verilir.

BEECONS'UN EN ÖNEMLİ ÖZELLİĞİ ANONİM OLMASIDIR!

Gizli Mesajlaşma Uygulaması ile telefon numaranız ve isminiz görünmeden iletişim kurabilirsiniz. Günlük mesajlaşmalarınız Hekim İletişim Platformu mesajlarınız ile karışmaz.

YETKİN UZMAN KADROSU

Çok sayıda seçilmiş acil uzmanı ve diğer branş uzmanları sorularınıza anında cevap verir.

HER GRUP VIP

BeeCons'da farklı özellikte gruplar yok. Tüm Hekim İletişim Grupları 25 kişiyle sınırlıdır. Mesajlarınız karışmaz, telefonunuz bildirimle dolmaz!

FATURALI HİZMET

BeeCons, Bee Akademi bünyesinde kurulmuş bir limited şirketidir ve tüm ödemeleriniz için fatura kesilmektedir.

BeeCons'u İncele