ACİLDE MEZENTER İSKEMİYE YAKLAŞIM
- BeeCons
- 5 May
- 9 dakikada okunur
Mezenterik iskemi, vasküler oklüzyonlu bir acil durumdur. Hızlı bir tanı ve tedavinin başlatılması, canlı bağırsağı korumak ve hasta ölüm oranını azaltmak için anahtardır. Hem ince hem de kalın bağırsak iskemik hasara karşı hassastır. Mezenterik iskemi terimi genellikle ince bağırsak iskemisini ifade ederken, kolon iskemisi terimi genellikle kalın bağırsak iskemisini ifade eder.
Mezenterik iskemi, mezenterik damarların tıkanması veya sistemik hipoperfüzyon hasarı nedeniyle akut olarak ortaya çıkabilir. Akut mezenterik iskeminin en yaygın nedeni arteriyel embolidir. Kronik mezenterik iskemi de görülebilir ve mezenterik damarların kısmi vasküler tıkanıklığıyla ilişkilidir.
Mezenter iskemisi altta yatan kardiyovasküler hastalığın sonucu olabilir. Bu nedenle, mezenter iskemisi genç bireylerde nadirdir. Hastalar kardiyovasküler komorbiditeler geliştirdikçe, mezenter iskemi oranı artar. 75 yaşına gelindiğinde, mezenter iskemi apandisitten daha yaygın bir karın ağrısı nedeni haline gelir (bkz. Bölüm 71, Akut Karın Ağrısı). Ortanca sunum yaşının 70 olduğu bildirilmektedir, ancak çeşitli sunum ve çalışmaların yetersizliği nedeniyle mezenter iskemisinin gerçek oranı bilinmemektedir. Mortalite oranının %60 ila %80 kadar yüksek olduğu bildirilmiştir.
Anatomi
Tüm mezenter üç ana damardan beslenir: çölyak arteri, üst mezenterik arter (SMA) ve alt mezenterik arter (IMA). Çölyak arteri karaciğer, dalak ve proksimal duodenumdan sorumludur. SMA pankreas başını, distal duodenumu ve tüm ince bağırsağı besler. IMA transvers kolonu rektuma besler. Bu üç damar hem visseral hem de nonvisseral organlara kollateralize kan akışının örtüşen bir ağını oluşturur. , Arteriyel damarlar bağırsağın kas tabakasına girdiğinde, intestinal villuslarla ilişkili zengin bir paralel ağa dallanan submukozal bir vasküler pleksus oluştururlar . Bu zengin kan temini intestinal villus seviyesinde besin alışverişinin anahtarıdır.
Patofizyoloji
Mezenter, kan akışında önemli, günlük değişiklikler yaşar. Normal homeostazın bir parçası olarak, postprandiyal durumda sindirim ve besin transferi için kanın %200'e kadar splanknik yatağa şantlanması vardır. Açlık durumunda, kanın çoğu splanknik yataktan uzağa şantlanır. Hipovolemi veya sepsis gibi patofizyolojik stres zamanlarında, vücut arteriyel kanı mezenterden diğer daha hayati organlara daha fazla şantlayacaktır.
Akut arteriyel oklüzif iskemide, derin iskemi büyük bir arteriyel damarın tıkanmasından kaynaklanır . Mezenterik iskemi ayrıca kanın mezenterden patolojik olarak uzaklaştırılmasından da kaynaklanabilir. Vasküler otoregülasyon ve intraabdominal basınç, bağırsak mukozasına kan akışında rol oynar. Bazal fonksiyonda endojen veya iatrojenik değişiklikler oklüzif olmayan mezenterik iskemiye neden olabilir.
AKUT | RİSK FAKTÖRLERİ/NOTLAR |
TIKAYICI · 1.ARTERYEL EMBOLİ(%50) · 2.ARYERYEL TROMBÜS(%20-30) · 3.VENÖZ TROMBÜS(%5-15) |
1.Atriyal fibrilasyon en yaygın olanıdır. Diğer risk faktörleri arasında valvüler bitki örtüsü, zayıf kardiyak akış durumları (önceki miyokard enfarktüsü) veya proksimal aort mural trombüsü gibi herhangi bir embolik kaynak bulunur. 2.Sigara içmek, yüksek kolesterol, diyabet, genetik yatkınlık veya daha önce herhangi bir santral veya periferik vasküler hastalık tanısı almış olmak gibi periferik vasküler hastalık riski. 3. Venöz mezenterik trombüsün mezenterden kan akışının çıkışını tıkadığı ve ince bağırsak iskemisine neden olan inflamatuar veya hiperkoagülabilite durumunun varlığında ortaya çıkar. Risk faktörleri arasında oral kontraseptifler, kalıtsal hiperkoagülabilite durumları, neoplazm, pankreatit, siroz, portal venöz hipertansiyon ve venöz yaralanma (yakın zamanda geçirilmiş cerrahi) bulunur. |
Oklüzif olmayan · Kan zehirlenmesi · Hipovolemi · Hemodiyaliz · Sistemik vazokonstriktörler (presörler)
| Splanknik yataktan kanın aşırı/patolojik şekilde uzaklaşmasıyla oluşur. |
KRONİK |
|
Ateroskleroz | Vasküler plaktan kaynaklanan kısmi arteriyel tıkanıklık. Yemek sonrası talebin arttığı zamanlarda, sabit bir lezyondan kan temini kısıtlanabilir ve bu da intestinal anjinal semptomlara yol açabilir. |
|
|
Akut Mezenterik Arteriyel Tıkanıklık
SMA akut tıkanıklıkta en sık tutulan arterdir (%85). En sık görülen neden embolidir ve en olası kaynak atriyal fibrilasyondur . SMA'ya arteriyel emboli için diğer hususlar arasında ventriküler duvar anevrizması, kapak hastalığı, mezenterik vasküler plak rüptüründen kaynaklanan trombüs veya mural pıhtı içeren aort anevrizması gibi pıhtı oluşumunun herhangi bir kaynağı bulunur. Yakın zamanda geçirilmiş kalp cerrahisi veya perkütan müdahale gibi iatrojenik emboli kaynakları arteriyel döküntülerin embolizasyonuna neden olabilir. Akut arteriyel tıkanıklığın daha az yaygın kaynakları arasında aort diseksiyonu veya arteriyel trombüs bulunur.
Akut Mezenterik Venöz Tromboz
Akut mezenterik venöz tromboz, mezenterden yeterli kan çıkışını engeller. Bu, mezentere kan akışının sekonder bir engeline yol açar. Bu senaryoda, bağırsakların metabolik ihtiyacını karşılamak için oksijen açısından zengin kan iletilemez. Akut venöz tromboza yol açan bozukluklar arasında idiyopatik hiperkoagülabilite durumları, travma (cerrahi dahil), neoplazm veya pankreatit, divertikülit veya safra iltihabı gibi inflamatuar durumlar bulunur.
Akut Non-oklüzif Mezenterik İskemi
Oklüzif olmayan mezenterik iskemi (NOMI), kanın splanknik yataktan uzağa küresel şantlanmasının sonucudur ve açık bir atardamar ve toplardamar ile uyumsuz oksijen arzı ve talebinin varlığı ile karakterizedir. Normal açlık veya patolojik düşük perfüzyon durumlarında, kan arteriyol otoregülasyon yoluyla mezenterik dolaşımdan uzağa şantlanır. Bu mekanizma maladaptif hale gelirse, mezenterik dolaşımda vazospazm meydana gelir ve zaten azalmış olan kan akışını daha da kötüleştirerek iskemiye neden olur. Altta yatan patofizyoloji tipik olarak stres kaynaklı ve havza enfarktüsü ile yaygın patolojik damarlanmadır. Dalak fleksürü, havza enfarktüsü için yaygın bir yerdir. Terminal ileum, mezenterik damarların en uzunudur ve ayrıca bir havza olayı olabilir. İskemik NOMI daha sonra intestinal enfarktüse doğru ilerleyebilen bir reperfüzyon hasarı ile şiddetlenebilir.
Akut NOMI kaynakları, karyojenik şok, sepsis veya hipovolemi ile miyokard enfarktüsü gibi patolojik düşük perfüzyon durumlarıdır. Benzer bir yaralanma kaskadı, vazopressör ajanların kullanımından kaynaklanabilir. Yoğun bakım hastalarında mezenterik iskemi prevalansı, genel popülasyondan daha yüksektir. Karın ağrısından şikayet eden hipoperfüzyon, şok benzeri bir durumu olan herhangi bir hastada oklüzif olmayan intestinal iskemiden şüphelenin .
Kronik Arteriyel Mezenterik Oklüzyon
Kronik mezenterik iskemi, mezenterik arteriyel damarların kronik ilerleyici aterosklerozundan kaynaklanır. Kronik obstrüksiyon her zaman vasküler obstrüksiyondan kaynaklanır. Yemek sonrası durumda, normalde mezentere giden kan akışının artmasıyla karşılanan bağırsakta artmış bir oksijen ihtiyacı vardır. Sabit bir aterosklerotik lezyonda, arz talebi karşılayamaz ve bu da iskemik bir kaskad oluşmasına yol açar. Kardiyak arz-talep iskemisine patofizyolojik benzerliği göz önüne alındığında, bu duruma sıklıkla "bağırsak anjinası" denir. Kronik arteriyel mezenterik iskemi, daha doğru bir şekilde kronik, aralıklı iskemi anlamına gelir.
Fizik Muayene
Bağırsak iskemisi olan hastalar karın ağrısı ile gelirler, ancak ağrının yeri, doğası ve süresi oldukça değişkendir. Farklı etyolojiler ve spesifik olmayan semptomlar tek bir tarihsel modelin temsil edilmesini zorlaştırır. Akuttan kronik aralıklı iskemiye kadar olan spektrum geniştir ve bağırsak iskemisinin enfarktüse ve peritonite ilerlemesi de aynı derecede geniştir.
Arteriyel emboliden kaynaklanan akut mezenterik iskemi, emboli oluştuğu anda aniden ortaya çıkar. Ağrı ani ve şiddetlidir. İnce bağırsak embriyolojik olarak orta bağırsak organıdır ve bu nedenle visseral ağrı göbek çevresinde görülür. Hastalar ilişkili kanlı ishal, mide bulantısı veya kusma ile gelebilir.
Tarihin kritik bir yönü, mezenterik ağaçta iskemiye yol açan vasküler bir fenomeni gösterebilecek risk faktörlerinin tanımlanması ve bunlara yakından dikkat edilmesidir . Kardiyovasküler risk taşıyan karın ağrısı, mezenterik iskemi olasılığını artırmalıdır.
Tıkayıcı İskemi ile İlişkili Kardiyovasküler Risk Faktörleri
|
Kronik aterosklerotik oklüzyondan kaynaklanan mezenterik iskemi sunumu ayrıca sunumdan itibaren geçen zamana ve iskemi derecesine bağlı olacaktır. Hastada kronik, aralıklı postprandiyal karın ağrısı öyküsü, daha sonra öğrenilmiş yiyecek kaçınma davranışı ve kilo kaybı olabilir. Vücudun herhangi bir yerinde aterosklerotik hastalığın varlığı, sabit mezenterik vasküler lezyon olasılığını gösterir.
Venöz trombüs kaynaklı akut mezenterik iskemi genellikle ani arteriyel obstrüksiyondan daha sinsi bir şekilde ortaya çıkar. Ağrı periumblikal olacaktır ve artıp azalabilir. Bu tanının anahtarı, karın ağrısı şikayetini venöz trombüse yatkınlık oluşturan geçmiş tarihsel ipuçlarıyla ilişkilendirmek olacaktır. Bu risk faktörleri arasında abdominal travma (cerrahi dahil) veya pankreatit, vaskülit veya diğer hiperkoagülabilite durumları gibi bağırsakta lokal inflamatuar durumlar bulunur. COVID-19 gibi edinilmiş hiperkoagülabilite durumları da mezenterik iskemi için bir risk faktörü olarak düşünülmelidir. Venöz çıkış obstrüksiyonu kaynaklı mezenterik iskemi "ıslak" iskemi olarak düşünülebilir. İskemi mevcuttur, ancak hala açık besleyici arteriyel kaynak vardır. Bu nedenle, bağırsak enfarktüsü meydana geldiğinde, bu intraabdominal veya rektal kanama ile ortaya çıkabilir.
Akut non-oklüzif mezenterik iskemi, hipoperfüzyon durumlarıyla ilişkili karın ağrısı olarak ortaya çıkar. Karın ağrısının varlığı non-oklüzif mezenterik iskemide daha değişkendir ve hipoperfüzyona neden olan hastalık süreci tarafından gölgede bırakılabilir.
Bağırsak duvarı iskemisinin erken evresinde, koruma veya geri tepme hassasiyeti eksikliği olacaktır, bu nedenle "fizik muayeneye göre orantısız ağrı" tarihsel tanımı. İskemi ilerledikçe ileus, distansiyon, bakteri translokasyonu ve peritonit ortaya çıkacaktır. Palpasyonla karın ağrısının varlığı mezenterik iskemiyi dışlamaz. Mezenterik iskemisi olan hastaların yüzde yirmi beşi Hemoccult pozitif dışkıya sahiptir.
TANI:
Yaşa bağlı risk faktörlerine dayalı geniş bir ayırıcı tanı oluşturun; ayırıcı tanı, alt duvar miyokard enfarktüsü, alt lob akciğer hastalığı veya karında herhangi bir inflamatuar durumu içerebilir. Hem Amerikan Kardiyoloji Koleji hem de Amerikan Kalp Derneği, karın ağrısı ve kardiyovasküler hastalık öyküsü olan herhangi bir hastada vasküler iskemi için yüksek düzeyde şüpheyi destekler. Şüphe indeksi, muayene ile orantısız ağrı bulgusu olanlarda daha da yüksektir. Ek olarak, kateterlerin viseral aorttan veya herhangi bir proksimal arterden geçtiği arteriyel müdahalelerden sonra akut karın ağrısı geliştiren herhangi bir hastada intestinal iskemi için yüksek alarma sahip olun. Diğer risk faktörleri arasında atriyal fibrilasyon gibi herhangi bir düzensiz disritmi bulunur.
Biyobelirteçler
Mezenterik iskemi ile en sık tanımlanan laboratuvar bulguları sola kayma ile lökositoz ve yüksek laktat seviyeleri ve anyon açığıdır, ancak bunlar her zaman mevcut değildir. Laktik asidozun varlığı genellikle şiddetli iskemi ve geri döndürülemez bağırsak hasarını gösterir, bu nedenle laktat erken tanı sağlamaz. Mezenterik iskemiye özgü yararlı biyobelirteçler yoktur. Umut vadeden araştırmalar sonunda bağırsaktan türetilen glukagon benzeri peptid 1'in (GLP-1) kullanılabilir bir biyobelirteç olduğunu gösterebilir, çünkü bağırsak iskemisiyle seviyeler hızla yükselir.
Mezenterik iskemi tanısında direkt karın grafilerinin yeri yoktur.
BT taraması
IV kontrastlı ancak oral kontrastsız karın BT anjiyografisi , mezenterik iskemiyi değerlendirmek için tercih edilen tanı çalışmasıdır ; %96 duyarlılığı ve %94 özgüllüğü vardır. Ek olarak BT, daha geniş bir görüş alanına sahip olması, bağırsak gazından görüntü alabilmesi ve yağ iplikçiklerini ve portal venöz gazı belirlemesi nedeniyle US gibi diğer görüntüleme modalitelerinden üstündür. IV kontrastlı BT, SMA'nın vasküler bölgelerindeki kontrastlanmanın azaldığını gösterebilir ve doğrudan tıkayıcı bir trombüsü, bağırsak duvarının pnömatozunu veya periton sıvısıyla birlikte portal vende gazı, bağırsak duvarı kalınlaşmasını veya ince bağırsağın sıvı dolu halkalarının genişlemesini gösterebilir . BT anjiyografisi, girişimsel planlama için vasküler patoanatomiyi daha ayrıntılı olarak gösterecektir. Oral kontrastın uygulanması, belirli bağırsak rahatsızlıklarının görüntülenmesini iyileştirir, ancak görüntü ediniminin gecikmesi pahasına. Ek olarak, oral kontrast üç boyutlu vasküler rekonstrüksiyona müdahale edebilir.
Girişimsel bir radyolog tarafından yapılan resmi anjiyografi, yalnızca tıkalı bölgeyi göstermekle kalmayacak, aynı zamanda cerrahi olmayan müdahale için de bir fırsat sağlayacaktır. Ancak, CTA kalitesi o kadar iyi hale geldi ki tanı için anjiyografinin yerini aldı. Ayrıca, CTA'dan alınan bilgiler, danışmanların açık cerrahi veya kapalı endovasküler tedavi yönteminin hangisinin en iyi olduğuna karar vermelerine yardımcı olacaktır.
Ultrason
Ultrason, ayırıcı tanıyı daraltmak için diğer abdominal veya kardiyopulmoner patoloji kaynaklarını hızla değerlendirmek ve dışlamak için en yararlıdır. Rutin abdominal ultrasonografi, SMA oklüzyonu vakalarında spesifik bulgular sağlamaz. Başlangıç aşamasında, ince bağırsağın sıvı dolu dilatasyonu minimaldir. Peristaltik aktivite olmaksızın ince bağırsakta peritoneal sıvı ve mural kalınlaşma nonspesifiktir ancak akut mezenterik iskemi olasılığını düşündürür. Bunlar ayrıca basit peritonit veya peritoneal karsinomatozisin göstergeleri olabilir. İnce bağırsağın dilatasyonu tipik bir bulgu değildir. İskemik bağırsağın ileri aşamalarında, büyük miktarda peritoneal sıvı gösterilebilir.
Renkli Doppler ultrasonografi, SMA tıkanıklığı olduğundan şüphelenilen bir hastada SMA'nın ana gövdesinden geçen kan akımını değerlendirmek için potansiyel olarak kullanılabilir. Ancak, eşlik eden ileusun neden olduğu aşırı GI gazı genellikle muayeneyi engellediğinden, bu muayene ile tanıyı doğrulamak kolay değildir. Segmental mezenterik arterler renkli Doppler ultrasonografi ile gösterilemez, ancak ince bağırsağın segmental duvar kalınlaşması tanıyı düşündürebilir.
MR
Önemli kontrast boya alerjisi öyküsü olan hastalarda kontrastsız MRI tercih edilen yöntemdir. IV kontrast alerjisi için anafilaktik protokol ön tedavisini beklerken MRI'ı geciktirmeyin. Bu durumda MRA önerilir, ancak gadolinyum nefrotoksisitesi hala bir endişe kaynağıdır. MRI/MRA'nın en büyük dezavantajı, vasküler bir acil durum durumunda uzun edinim süresidir. 9 Ancak, böbrek hasarı endişeleri nedeniyle kontrastsız MRI'ı CTA'ya tercih ederken, teorik bir tehditten (IV kontrastına bağlı böbrek hasarı) kaçınmaya çalışarak gerçek bir tehdide (ölü bağırsak) kurban gitmeyin.
TEDAVİ
Acil serviste tedavi, tıbbi resüsitasyon, tanının doğrulanması ve kesin tedaviye geçiş hazırlığı olarak ayrılır. Çalışan ayırıcı tanıyı ele almak ve olası cerrahiye hazırlanmak için uygun laboratuvar çalışmaları isteyin. IV kontrastlı acil BT taraması isteyin.
Mezenterik iskemi düşünüldüğünde, hastanın ağrısını opioidlerle kontrol etmeye başlayın ve splanknik akışı iyileştirmek için hemen sıvı resüsitasyonu başlatın. Normalde şok veya sepsis bakımında kullanılan vazokonstriktif ajanlardan kaçının, çünkü bu ilaçlar mezenterik iskemiyi kötüleştirecektir.
Akut mezenterik iskeminin kaynağı olarak bir trombüs belirlenirse, antikoagülan tedaviyi başlatmak için konsültan cerrahla koordine olun. Peritonit için geniş spektrumlu antibiyotikler uygulayın. Seçenekler arasında sefoksitin 2 gram IV veya piperasilin/tazobaktam 3.375 gram IV bulunur.
Kesin tedavi cerrahi ve girişimsel radyoloji ekipleri tarafından sağlanacak ve mezenterik iskeminin etiyolojisine ve kapsamına bağlı olacaktır. Açık veya kapalı endovasküler tedavi kararı bağırsağın yaşayabilirliğine bağlı olacaktır. Genel olarak, ölü bağırsak kanıtı varsa (muayenede peritonit, BT'de pnömatozis, yüksek laktat seviyeleri), hasta açık bağırsak rezeksiyonuna ihtiyaç duyacaktır.
Mezenterik arter tıkanıklığı
Girişimsel Radyoloji, hastanın yaşına ve pıhtının organizasyonel olgunluğuna bağlı olarak emboli ve de novo trombüsü tedavi edebilir. Örneğin, yırtılmış mezenterik vasküler plaktan oluşan taze trombüs, atriyal fibrilasyon nedeniyle atriyumda olgunlaşmış ve SMA'ya embolize olmuş organize bir trombüsten farklı şekilde tedavi edilebilir.
Mezenterik venöz trombüs
Venöz tromboza bağlı mezenterik iskemi, cerrahi trombektomi yerine öncelikle antikoagülasyonla tedavi edilir. Hastaları cerrahi ve Girişimsel Radyoloji konsültasyonu ile hastaneye yatırın. Hastalık süreci ilerlerse, cerrahi eksplorasyon ve yaşamayan bağırsağın çıkarılması gerekebilir.
Oklüzif olmayan mezenterik iskemi (NOMI)
Agresif sıvı resüsitasyonu uygulayın, vazokonstriktör ajanları kesin ve ek hemodinamik destek sağlayın. Papaverin , prostaglandin, glukagon veya nitrogliserin gibi intra-arteriyel vazodilatörlerin uygulanması için Girişimsel Radyoloji ile görüşün. Hastaları yakın hemodinamik izleme için yoğun bakım ünitesine yatırın.
BEECONS HEKİM İLETİŞİM PLATFORMU
BeeCons Hekim İletişim Platformu, hekimlere özel ve anonim iletişim grupları ile meslek hayatınızda size yardımcı olur. Gruplarda isminiz görünmez ve sorduğunuz sorulara en geç 5 dakika içerisinde yanıt verilir.
BEECONS'UN EN ÖNEMLİ ÖZELLİĞİ ANONİM OLMASIDIR!
Gizli Mesajlaşma Uygulaması ile telefon numaranız ve isminiz görünmeden iletişim kurabilirsiniz. Günlük mesajlaşmalarınız Hekim İletişim Platformu mesajlarınız ile karışmaz.
YETKİN UZMAN KADROSU
Çok sayıda seçilmiş acil uzmanı ve diğer branş uzmanları sorularınıza anında cevap verir.
HER GRUP VIP
BeeCons'da farklı özellikte gruplar yok. Tüm Hekim İletişim Grupları 25 kişiyle sınırlıdır. Mesajlarınız karışmaz, telefonunuz bildirimle dolmaz!
FATURALI HİZMET
BeeCons, Bee Akademi bünyesinde kurulmuş bir limited şirketidir ve tüm ödemeleriniz için fatura kesilmektedir.
Comments