ACİL SERVİSTE BOĞULMAYA YAKLAŞIM

Boğulma, sıvı bir ortamda boğulma sonucu solunum zorluğu veya solunum durması durumudur.  Diğer kazara ölüm nedenlerinde olduğu gibi, boğulma yaralanmaları genellikle sağlıklı, genç bireyleri etkiler, ancak herhangi bir yaştan veya geçmişten bireyleri de etkileyebilir.

Dünya çapında, boğulmalar her yıl >370.000 ölüme neden olmaktadır ve <15 yaş çocuklarda yaralanma kaynaklı ölümlerin önde gelen nedenidir.  Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl >500.000 boğulma olayı ve 1100 ölüm gerçekleşmekte olup, bu da boğulmayı doğumdan 19 yaşına kadar olan bireylerde istem dışı ölümlerin ikinci önde gelen nedeni yapmaktadır.  Boğulma kaynaklı ölümlerin oranı son 40 yılda azalmış olsa da, düşük ve orta gelirli ülkelerde yüksek kalmaya devam etmektedir ve bu ülkeler her yıl dünya çapında istem dışı boğulma ölümlerinin %91'ini oluşturmaktadır.  Mağdurların büyük çoğunluğu, minimal veya geçici yaralanmadan derin nörolojik hasara kadar değişen etkilerle su altında kalma olaylarından sağ çıkmaktadır.

Boğulma vakaları üç yaş grubunda zirve yapar: En yüksek <5 yaş çocuklarda,  ikinci zirve 15 ila 24 yaş arasındakilerde,  ve üçüncü zirve yaşlılarda görülür.  Küçük çocuklar öncelikle yüzme havuzlarına veya açık suya düştükten sonra boğulurlar, ancak evdeki küvetlerde ve kovalarda da boğulabilirler. Doktorların ayrıca kasıtlı boğulma (çocuk istismarı) veya vekaleten yapay bozukluk (eskiden vekaleten Munchausen) açısından değerlendirme yapması gerekir. Ergenlerde ve yetişkinlerde intihar, cinayet ve aile içi şiddet boğulma nedenleri olabilir. Bu yaş grubunda, alkol veya uyuşturucu varsa boğulma olasılığı daha yüksektir.  Yaşlılarda ayrıca, genellikle eşlik eden tıbbi rahatsızlıklar veya ilaçlarla ilişkili olarak küvette boğulma riski artar. Kıyı bölgelerinde bile, boğulmaların çoğu ılık, tatlı su kütlelerinde, özellikle yüzme havuzlarında gerçekleşir.

PATOFİZYOLOJİ:

Suya daldırma sonrasında, CNS'ye hipoksik hasarın derecesi nihai sonucu belirler. Daha önce, dalış refleksinin parasempatik aktivasyonunun (yani bradikardi, apne, periferik vazokonstriksiyon ve kan akışının merkezi şantlanması) suya daldırma sırasında geçici koruma sağladığı düşünülüyordu. Ancak, çoğu durumda, dalış refleksi sempatik sinir sisteminin uyarılmasıyla bastırılır ve anlamlı bir koruma sağlamaz.  Soğuk suya daldırmalarda beyin koruması büyük olasılıkla önemli hipoksik hasar oluşmadan önce CNS'nin hızla soğumasından kaynaklanır.

Boğulma sonucunu tahmin etmek için fizyolojik puanlama sistemleri  geliştirilmiştir ancak klinik olarak yararlı değildir. Hastaneye stabil kardiyovasküler bulgular ve uyanık, tetikte nörolojik fonksiyonla gelen hastaların büyük çoğunluğu minimal sakatlıkla hayatta kalırken, stabil olmayan kardiyovasküler fonksiyon ve koma ile gelenler hipoksik-iskemik hasar nedeniyle kötü durumdadır. Tahmin ediciler, varışta durumları bu iki uç nokta arasında olan boğulma kurbanlarının %15 ila %20'si için doğru değildir. Ancak, acil servise varışta düşük bir Glasgow Koma Ölçeği puanı olan (hayatta kalmayanlar için ortalama 3,2, hayatta kalanlar için ortalama 11,6), CPR gerektiren, entübe edilen veya basınç desteği başlatılan hastaların hepsinin hayatta kalma oranı, bunlardan hiçbirine sahip olmayan veya ihtiyaç duymayanlara göre daha düşüktü. 

Son organlar da hipoksemi ve metabolik asidozdan etkilenebilir. Kirlenmiş yabancı madde, partikül madde, bakteri, kusmuk veya kimyasal tahriş ediciler gibi maddelerin aspirasyonu nihai pulmoner iyileşmeyi etkileyebilir. Elektrolit anormallikleri nadiren önemlidir ve genellikle önemli hipoksi, CNS depresyonu, hemoglobinüriden kaynaklanan böbrek hasarı veya miyoglobinüri olmadığı sürece geçicidir.  Hematolojik değerler genellikle büyük hemoliz olmadığı sürece normaldir. Yaygın intravasküler koagülasyon boğulma sonucunu karmaşıklaştıran bir faktör olabilir ancak genellikle şiddetli hipoksik hasardan sonra ortaya çıkar.

TEDAVİ:

HASTANE ÖNCESİ BAKIM

Boğulma kurbanının hızlı resüsitasyonu (ventilasyon ve oksijenasyonun hızla geri kazanılması) sonucu en iyi hale getirir. Kurban sudan güvenli bir şekilde çıkarıldıktan sonra, mümkün olan en kısa sürede CPR başlatılmalıdır. Boğulmanın nedeni olarak travma nadirdir ve yaralı boğulma hastalarının çoğu travma öyküsü veya muayenede yaralanma belirtileri gösterir.  Dalma, önemli bir yükseklikten düşme veya motorlu araç kazası öyküsü olmadığı sürece boğulmada servikal omurga yaralanması nadirdir (%0,5).  Öykü gerektiriyorsa servikal omurga önlemlerini kullanın.

Hasta nefes alıyorsa yüz maskesiyle yüksek akışlı oksijen uygulayın veya hasta nefes almıyorsa pozitif basınçlı torba-valf-maske ventilasyonu uygulayın. Spontan solunum çabası geri kazanamayan hastalar için endotrakeal entübasyon ve pozitif basınçlı ventilasyon gereklidir.

Boğulma olayına ilişkin amnezi, bilinç kaybı veya depresyonu veya gözlemlenen apne periyodu olan tüm hastalar ve yapay ventilasyon periyoduna ihtiyaç duyanlar, olay yerinde asemptomatik olsalar bile değerlendirme için bir acil servise taşınmalıdır. Hasta ısıtılmalı ve izlenmeli ve IV erişimi sağlanmalıdır .

BİRİNCİL ACİL SERVİS TEDAVİSİ

Hastanın acil servise varışında hava yolunu değerlendirin ve güvence altına alın, oksijen sağlayın , vücut sıcaklığını belirleyin ve gerektiğinde ventilasyonu destekleyin . Hasta hipotermikse, ısıtılmış izotonik IV sıvıları uygulayın ve ısıtma yardımcıları uygulayın (örneğin, battaniyeler, üst ısıtıcılar, ısıtma cihazları). İlişkili yaralanmalara müdahale edin. Dalış veya ilişkili travma öyküsü olmadan servikal yaralanma nadir olduğundan, rutin servikal immobilizasyon ve beyin BT'si gerekli değildir.  

Acil servise Glasgow Koma Skalası skoru >13 ve oksijen satürasyonu ≥%95 ile gelen hastalar komplikasyon açısından düşük risk altındadır ( ve 4 ila 6 saat gözlem altında tutulmalıdır. Akciğer muayenesinde hırıltı, ronküs, hırıltı veya çekilmeler görülmezse ve oda havasında arteriyel oksijen satürasyonu ≥%95 kalırsa, hasta güvenli bir şekilde taburcu edilebilir. Laboratuvar çalışmaları ve radyografiler gereksizdir ve taburcu olmayı öngörmez.  Hastaya ateş, mental durum değişiklikleri veya akciğer semptomları ortaya çıkarsa geri dönmesi söylenmelidir. 4 ila 6 saat sonra hastada oksijen gereksinimi gelişirse, akciğer muayenesindeki bulgular anormalse (hırıltı, ronküs, hırıltı, çekilmeler, vb.) veya hastanın durumu kötüleşirse, yeniden değerlendirme ve hastaneye yatırma veya izlenen bir yatağa transfer edilmesi gerekir. 

Acil servise Glasgow Koma Skalası skoru <13 ile gelen hastalara gerektiğinde ek oksijen ve ventilatör desteği verilmelidir . Yüksek akımlı oksijen (inspirasyon oksijeninin %40-%60'lık kısmı ) yeterli kısmi arteriyel oksijen basıncını (>yetişkinlerde 60 mm Hg, çocuklarda 80 mm Hg) sağlayamıyorsa, hastayı entübe edin ve pozitif basınçlı ventilasyon sağlayın. Pulmoner aspirasyon ve diğer komplikasyonları değerlendirmek için göğüs radyografisi ve laboratuvar çalışmaları yapılmalıdır . Aspirasyon yaygın olmasına rağmen, profilaktik antibiyotiklerin sonuçları iyileştirdiği gösterilmemiştir ve dirençli enfeksiyonlarla ilişkili olabilir.  Tüm hastalar için sürekli kardiyak monitorizasyon, nabız oksimetresi, sıcaklık takibi ve sık yeniden değerlendirmeler yapılmalıdır. Soğuk suya batırılmış hastalarda hipotermi endişe vericidir

Hasta acil servise geldiğinde normotermikse ve kardiyopulmoner arrest veya asistoli durumundaysa, derin nörolojik komplikasyonlar olmadan iyileşme nadir olduğundan resüsitasyon çabalarının kesilmesi ciddi olarak düşünülmelidir.  

İKİNCİL TEDAVİ

Boğulma kurbanlarının hastane yönetimi büyük ölçüde destekleyicidir.  Acil serviste resüsitasyona ihtiyaç duyan tüm boğulma kurbanları, sürekli kardiyopulmoner ve sık nörolojik izleme için yoğun bakım ünitesine yatırılmalıdır. Önemli su altında kalma yaralanması geçiren kurbanların çoğu mekanik ventilasyondan fayda görür. Sıvı dolu akciğer ünitelerini işe almak ve oksijenasyonu desteklemek için süpernormal pozitif son ekspiratuar basınç seviyeleri kullanılabilir. Çoğu hasta ilk 24 saatte oksijenasyonda hızlı bir iyileşme gösterir. Önemli bir aspirasyon paterni veya kardiyovasküler çöküş ile gelen hastalar akut solunum sıkıntısı sendromu geliştirmeye yatkındır. Profilaktik antibiyotikler destekleyici kanıtlardan yoksun olsa da, özellikle mekanik ventilasyon gerektiren hastalarda gecikmiş akciğer enfeksiyonu bir risktir ve tedavi başlatılırsa Aeromonas türleri de dahil olmak üzere olağandışı organizmalar dikkate alınmalıdır. Akciğerlerin aşırı gerilmesinden ve ventilatörle ilişkili barotravmadan kaçınmak için dikkatli olunmalıdır.

Kalp durmasından resüsitasyon uygulanan hastalarda, ekzojen olarak uygulanan epinefrine karşı hemodinamik yanıt sıklıkla kısa ömürlüdür ve çoğu acil serviste veya yoğun bakım ünitesinde sürekli dopamin veya epinefrin infüzyonu gerektirir . Ventrikül fonksiyonunun invaziv (pulmoner arter kateteri) veya noninvaziv (ekokardiyogram) ölçümü genellikle öğreticidir. Hemodinamik iyileşme, gerçekleştiğinde, 48 saat içinde beklenebilir. 48 saat sonra hemodinamik iyileşme göstermeyen hastalar ilk hafta içinde yavaş yavaş iyileşebilir ancak uzun vadeli nörolojik hasara sahip olma olasılıkları daha yüksektir. 

Önemli sıcak su boğulmalarından sonra “beyin canlandırması” sonuçları hayal kırıklığı yaratmıştır.  Beyin ödemi derecesi büyük ölçüde su altında kalma anındaki anoksik veya iskemik hasarın süresine göre belirlenir. Mannitol , loop diüretikleri, hipertonik salin, sıvı kısıtlaması ve mekanik hiperventilasyon kullanımı dahil olmak üzere beyin ödemini kontrol etme çabaları fayda göstermemiştir.  Kontrollü hipotermi, barbitürat “koması” ve intrakraniyal basınç takibi, pediatrik boğulma kurbanlarında sonucu iyileştirmez.  Nadir olmakla birlikte, buzlu suya dalma olaylarından sonra hem çocuklarda hem de yetişkinlerde asistoli sonrası tam veya neredeyse tam nörolojik iyileşme bildirilmiştir.

PROGNOZ VE TAKİP

Aile üyelerine olası sonuç hakkında danışmanlık yapılmalıdır. İlk sunum, canlandırma, laboratuvar verileri ve seri muayenelere dayanarak, deneyimli uygulayıcılar çoğu durumda sonuçların doğru tahminlerini sağlayabilmelidir.  Boğulma olaylarını tanımlamak için standart terimler yoktur.  Bu bölüm asemptomatik ve semptomatik boğulma terimlerini kullanır.

ASEMPTOMATİK BOĞULMA

Asemptomatik veya hafif semptomatik boğulma kurbanları 4 ila 6 saat boyunca gözlemlenebilir. Akciğer muayenesi bulguları ve oda havasındaki oksijen satürasyonu normal kalırsa, hastalar taburcu edilebilir. Kötüleşme meydana gelecekse, bu 4 ila 6 saatlik gözlem süresi içinde gerçekleşecektir.  Uzun vadeli sonuçlarla ilgili veri mevcut değildir, ancak ölçülebilir herhangi bir olumsuz etki olması olası değildir. Hastalara ve/veya ebeveynlere herhangi bir solunum şikayeti veya ateş için tıbbi yardım almaları önerilmelidir.

BELİRTİLERİ OLAN BOĞULMA

Su altında kalma süresi sıklıkla bilinmediği veya yalnızca tahmin edildiği için, gereken resüsitasyonun kapsamı genellikle anoksik veya iskemik hasarın derecesinin en nesnel ölçüsüdür . İlk sunum ve resüsitasyonun ayrıntıları sıklıkla güçlü prognostik göstergelerdir.

Hastaneye yatış gerektiren hastalar için, eğer daldırma kurbanı olay yerinde veya acil serviste kardiyopulmoner resüsitasyona ihtiyaç duymuyorsa, 48 saat içinde tam iyileşme beklenir. Önemli aspirasyona sahip hastaların küçük bir kısmında şiddetli, hatta yaşamı tehdit eden akut solunum sıkıntısı sendromu gelişebilir.

Olay yerinde izleyici tarafından CPR yapılması gereken kurbanların prognozu ihtiyatlıdır. Olay yerinde canlandırılan pediatrik kurbanların yaklaşık %20'si daha sonra hastanede ölür ve yaklaşık %5'i şiddetli hipoksik-iskemik ensefalopati ile kalır.  Hastaneye yatıştan sonra sürekli nörolojik ve kardiyovasküler iyileşme gösteren kurbanlar genellikle iyi bir iyileşme gösterir. Sıklıkla, nörolojik ve kardiyovasküler muayeneler boğulma olayından sonraki 24 saat içinde normaldir. Daha sonra hastanede ölen kurbanlar genellikle kötüleşen kardiyovasküler ve nörolojik durum gösterir.

Acil serviste CPR uygulanan kurbanların prognozu kötüdür. Boğulma kurbanlarında uzun süreli (>30 dakika) CPR, kalp, beyin ve diğer hayati organlarda önemli anoksik veya iskemik hasara işaret eder. Tam nörolojik iyileşme nadirdir ve pediatrik boğulma kurbanlarının acil serviste CPR'sinden sonra nörolojik iyileşmeye dair sadece anekdot raporları vardır. Asistoli, ister olay yerinde ister acil serviste fark edilsin, hem yetişkin hem de pediatrik boğulma yaralanmalarında kötü prognozun neredeyse evrensel bir işaretidir. 

Acil servis doktoru için kime ve ne kadar şiddetli resüsitasyon yapılacağı sorularının cevapları hala zorlayıcıdır.  Buzlu suda boğulma sonrasında hem çocuklarda hem de yetişkinlerde asistoli sonrası tam veya neredeyse tam nörolojik iyileşme bildirilmiştir, ancak bu tür olaylar nadirdir ve çoğunlukla vaka raporlarında veya küçük serilerde belgelenmiştir . 1377 açık su boğulma kurbanından oluşan geniş bir seride, ister sıcak ister soğuk suda 15 dakikadan fazla su altında kalan grup arasında sağlam kurtulan bulunamamıştır ve 60 dakikadan uzun süre su altında kalan kurtulan yoktur.  Ayrıca, birkaç çalışmada çocuklarda yetişkinlere kıyasla hayatta kalma açısından bir fark bulunmamıştır; bu da pediatrik hastaların yetişkinlerden daha iyi durumda olduğu yönündeki yaygın inanışın aksinedir.  Kısa su altında kalma süreleri (yani birkaç dakika) ve kısa nakil süreleri olan ve yolda CPR uygulanan asistoli boğulma kurbanları için şiddetli bir resüsitasyon girişimi makuldür.  Herhangi bir yanıt alınmazsa CPR terk edilmelidir. Tersine, sağlam nörolojik sağ kalım için kötü prognoz nedeniyle, daha uzun su altında kalma ve nakil süreleri olan asistolik boğulma kurbanlarından acil serviste resüsitasyon girişimleri makul bir şekilde ertelenebilir.

---

BEECONS HEKİM İLETİŞİM PLATFORMU

BeeCons Hekim İletişim Platformu, hekimlere özel ve anonim iletişim grupları ile meslek hayatınızda size yardımcı olur. Gruplarda isminiz görünmez ve sorduğunuz sorulara en geç 5 dakika içerisinde yanıt verilir.

BEECONS'UN EN ÖNEMLİ ÖZELLİĞİ ANONİM OLMASIDIR!

Gizli Mesajlaşma Uygulaması ile telefon numaranız ve isminiz görünmeden iletişim kurabilirsiniz. Günlük mesajlaşmalarınız Hekim İletişim Platformu mesajlarınız ile karışmaz.

YETKİN UZMAN KADROSU

Çok sayıda seçilmiş acil uzmanı ve diğer branş uzmanları sorularınıza anında cevap verir.

HER GRUP VIP

BeeCons'da farklı özellikte gruplar yok. Tüm Hekim İletişim Grupları 25 kişiyle sınırlıdır. Mesajlarınız karışmaz, telefonunuz bildirimle dolmaz!

FATURALI HİZMET

BeeCons, Bee Akademi bünyesinde kurulmuş bir limited şirketidir ve tüm ödemeleriniz için fatura kesilmektedir.

BeeCons'u İncele

BeeCons'u İncelemek İçin Hemen Tıkla