ACİL SERVİSTE RENAL KOLİK'E YAKLAŞIM

Taş oluşumu, idrar içindeki çözünmüş tuzların aşırı doygunluğunu gerektirir ve bu tuzlar katı bir faza yoğunlaşır. Çözücü (idrar) miktarını artırmak ve böbreğe sunulan çözünen madde miktarını azaltmak (yani kalsiyum, oksalat, ürik asit) önlemeye yardımcı olabilir. Sitrat ve magnezyum gibi engelleyici maddeler kristal çökelmesini ve taş oluşumunu önleyebilir.

Taşların yaklaşık %80'i kalsiyum oksalat, kalsiyum fosfat veya her ikisinin bir kombinasyonundan oluşur. Hiperparatiroidizm, emici ve renal hiperkalsüri ve immobilizasyon sendromu gibi durumlarda kalsiyum atılımı yükselir. Bağırsak, böbrek ve kemikler arasındaki karmaşık etkileşimler kalsiyum oksalat taşı oluşumuna katkıda bulunur. Kalsiyumu kısıtlayan bir diyet paradoksal olarak kalsiyum taşı oluşumunu artırır çünkü bağırsak lümeninde oksalatı bağlayacak daha az kalsiyum vardır ve bu da bağırsaktan oksalat emiliminin artmasına, kemiklerden kalsiyum toplanmasına, osteoporoza ve yatkın hastalarda semptomatik taş hastalığına yol açar.

Taşların yaklaşık %10'u strüvittir (magnezyum-amonyum-fosfat) ve bunlar en sık tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu olan kadınlarda bulunur. Bu taşlar üre parçalayan bakteriler ( Proteus , Klebsiella , Staphylococcus türleri, Providencia ve Corynebacterium ) tarafından enfeksiyonla ilişkilidir ve böbrek pelvisinin bir kalıbını oluşturan büyük taşlar olan boynuzsu taşların en yaygın nedenidir. Boynuzsu taşlara antibiyotik penetrasyonu zayıftır ve taşlar kaldığı sürece ürosepsis potansiyeli vardır.

Ürik asit ürolitiyazis vakalarının yaklaşık %10'una neden olur, erkeklerde daha sık görülür ve gut veya kemoterapi ile ilişkilidir. Ürat taşları radyolusenttir ve idrar tipik olarak asidiktir. Sistin taşları tüm taşların yaklaşık %1'ini oluşturur ve amino asit taşınmasını etkileyen otozomal resesif genetik bir bozukluk olan sistinüri hastalarında görülür (COLA: sistein , ornitin , lizin , arginin ).

Bazı ilaçlar taş hastalığına yatkınlık yaratır. İnsan immün yetmezlik virüsünü tedavi etmek için kullanılan proteaz inhibitörü indinavir sülfat, semptomatik ürolitiyazis insidansının %4 ila %10'u ile ilişkilidir. Saf indinavir taşları düz karın radyografisinde ve BT taramasında radyoopaktır. Karbonik anhidraz inhibitörleri, triamteren ve müshil kötüye kullanımı da böbrek taşlarının yaygınlığını artırır. ⁵ Uygun değerlendirme ile hastaların %90'ında bir neden belirlenir ve kalsiyum oksalat taşı tekrarlarının %50'sinden fazlası önlenebilir.  böbrek taşlarıyla ilişkili risk faktörlerini listeler.

Böbrek taşlarıyla ilişkili ağrı, içi boş bir organın (üreter) tıkanması ve ardından Gerota fasyasına baskı yapan hidronefroz nedeniyle oluşur ve yan ağrısına neden olur. İzole küçük renal pelvis taşları (boynuzsu taşlar değil) üreterin girişinde aralıklı tıkanıklığa neden olmadıkça ağrıya neden olmaz. Göç eden ancak obstrüktif olmayan bir taş da ağrıya neden olur. Akut obstrüksiyon sırasında çoğu hastanın serum kreatinininde artış olmaz çünkü tıkanıklığı olmayan böbrek bazal kapasitesinin %185'ine kadar işlev görür. Akut obstrüksiyonda serum kreatinininde artış, tek bir böbreği veya tıkanıklığı olmayan böbreğin tamamen telafi edemediği önceden var olan bir böbrek hastalığını düşündürür. Neyse ki çoğu hastada eksik üreter obstrüksiyonu vardır ve birçok hasta haftalarca güvenle gözlemlenebilir. Obstrüktif böbrek taşından kaynaklanan geri dönüşümsüz böbrek hasarı, tıkanıklık ≤1 aydır mevcutsa nadirdir. ⁸

Taşların kendiliğinden düşme olasılığı, boyut, şekil, yer ve üreter tıkanıklığının derecesi dahil olmak üzere birden fazla faktöre bağlıdır. Spiküllü veya keskin kenarlı tuhaf veya düzensiz şekilli taşların kendiliğinden düşme oranı daha düşüktür. Tam tıkanıklıkta, tıkanıklık kısmiyse olduğundan kendiliğinden düşme oranı daha düşüktür. En yaygın tıkanıklık bölgeleri arasında, 1 cm'lik pelvisin 2 ila 3 mm'lik üretere daraldığı üreteropelvik bileşke; üreterin hem pelvis hem de iliak damarların üzerinden geçtiği pelvik kenar; ve son olarak, mesanenin kas tabakası nedeniyle üreterin en daralan bölgesi olduğu için üreterovezikal bileşke yer alır. Sadece taş boyutuna dayanarak, <5 mm taşların %98'i müdahale olmaksızın 4 hafta içinde düşecektir. 5 ila 7 mm taşların %60'ı ve >7 mm taşların %39'u 4 hafta içinde düşecektir. Düz radyografilerde taş boyutu %20'ye kadar büyütülür ve BT'de ölçülen taş gerçek taş boyutunun %88'idir. 

KLİNİK ÖZELLİKLER:

Nefrolitiyazis için klasik semptom kompleksi, kasıklara doğru yayılan kramplı aralıklı bir yan ağrısının akut başlangıcıdır. Ağrı içi boş bir organdan (üreter) kaynaklandığı için, ağrı periton tahrişi ile ilişkili olmaksızın visseral niteliktedir. Hastalar rahat bir pozisyon bulamayarak acı içinde kıvranırlar. Ancak renal kolikli hastalar rebound abdominal hassasiyet (%29), savunma (%61) ve rijidite (%8) gösterebilir.  Ağrıya genellikle bulantı ve kusma eşlik eder (%50).  Ağrıya karşı adrenerjik yanıt taşikardi, hipertansiyon ve diyaforezle sonuçlanabilir. Renal kolikli hastaların yalnızca %85'inde hematüri vardır ve %30'unda brüt hematüri vardır. 

Ağrının yeri, taşın yeri ile bir miktar ilişkilidir. Üst üreterdeki taşlar ağrıyı yan tarafa yansıtırken, orta üreterdeki taşlar karın alt ön kadranına yayılır. Taşların %75'inin teşhis edildiği distal üreter taşı, ağrıyı kasıklara yansıtır. Üreterovezikal kavşakta yer alan taşlar, hastaların %3 ila %24'ünde sık idrara çıkma, aciliyet ve dizüriye neden olarak idrar yolu enfeksiyonunu taklit edebilir.  Ekstrakorporeal şok dalgası litotripsi, odaklanmış ses dalgaları kullanılarak taşları küçük parçacıklara ayırır. Ortaya çıkan "çamur" idrarla atılır. Büyük parçalar olduğunda, akut bir renal kolik atağı meydana gelir.

Hasta görüşmesi sırasında, öykünün dört önemli maddesini açıklığa kavuşturun: taş gelişimi için risk faktörlerini değerlendirin , önceki taşla ilişkili sonuç, böbrek hastalığı öyküsü ve önemli taklitçiler. Taşlarla kötü sonuç için risk faktörleri üç kategoriyi içerir: risk altında böbrek fonksiyonu, taşlarla ilgili zorluk öyküsü ve enfeksiyon . Dışlanması çok önemli olan iki taklitçi abdominal aort anevrizması ve renal arter enfarktüsüdür. Nefrolitiyazis, yırtılmış veya genişleyen abdominal aort anevrizması olan hastalara verilen en yaygın yanlış tanıdır. Taşların genellikle daha önce nefrolitiyazis öyküsü olmayan 60 yaş üstü erkeklerde bulunmadığını ve geçici olarak bile hipotansiyona neden olmadığını hatırlayın. Renal arter trombozu, enfarktüslü böbreğin şişmesi nedeniyle taş semptomlarını taklit edebilir ve ayrıca hematüri ile ilişkili olabilir. Hasta hamile ise, ayırıcı tanıda ektopik gebeliği düşünün.

TANI:

Ürolojik taş hastalığı tanısı klinik olarak şüphelenildiğinde ve hematüri varlığı ile desteklendiğinde; görüntüleme tanıyı kesin olarak doğrular.

Birçok tanı renal kolik ile karıştırılabilir . Hastanın rahatsızlığı yeterli bilgi toplanmasını engelleyebileceğinden öykü ve fizik muayene zor olabilir. Dikkate alınması gereken en kritik tanılar aort diseksiyonu ve yırtılmış abdominal aort anevrizmasıdır. Renal kolik ve abdominal aort anevrizması benzer sunumlara sahip olabilir.

LABORATUVAR DEĞERLENDİRMESİ

Laboratuvar değerlendirmesi enfeksiyon, böbrek fonksiyon bozukluğu ve gebelik olasılığını değerlendirmeye odaklanır. Böbrek kolik düşünüldüğünde, görüntülemeyi yönlendirmeye ve ektopik gebeliği dışlamaya yardımcı olmak için, doğurganlık potansiyeli olan tüm kadınları gebelik açısından test edin.

Enfeksiyonu ekarte etmek için idrar tahlili gereklidir. Enfeksiyon bulunursa, antibiyotik tedavisine rehberlik etmek için idrar kültürü ve duyarlılık testleri alın.  Steril piyürisi olan tüm hastalarda idrar kültürü yapılmalıdır çünkü piyürisi olan renal kolik hastalarının %36'sı, piyürisi olmayanlara kıyasla pozitif kültürlere sahiptir (%3,3).  Şüpheli pediatrik nefrolitiyaziste, idrar kültürü alınır.

Hematüri (yüksek büyütme alanında üç veya daha fazla kırmızı kan hücresi) veya hatta yokluğu bile hekimi yanıltabilir. Nefrolitiyazisli hastaların %10 ila %15'inde hematüri olmasa da, yan ağrısı ve hematürisi olan hastaların yaklaşık %24'ünde üreterolitiyazisin radyografik kanıtı yoktur .  Bu nedenle, hematüri tanısal karar almaya katkıda bulunabilse de, üreterolitiyazis tanısını dışlamak veya doğrulamak için tek başına kullanılmamalıdır .

Böbrek fonksiyonunu kontrol edin çünkü taş oluşturan hastaların büyük çoğunluğunda kreatinin klirensi azalmıştır.  WBC sayımı değerlendirmede yardımcı olmaz çünkü birçok hastada stres demarjinasyonu nedeniyle WBC sayısı yükselecektir. Serum kalsiyum veya ürik asit gibi diğer laboratuvar çalışmaları ilk değerlendirmede veya tedavide yararlı değildir ancak taş tipini ve uzun vadeli tedaviyi belirlemeye yardımcı olur.

GÖRÜNTÜLEME

Görüntüleme, üreter taşının varlığını doğrular, diğer tanıları ekarte eder, komplikasyonları belirler, taş yerleşimini tanımlar ve taş kendiliğinden düşmezse tedavide yardımcı olur.  İlk kez taş şüphesi olan hastalarda görüntüleme, Amerikan Üroloji Derneği tarafından önerilmektedir.  Tanısı klinik olarak net olan, böbrek taşı öyküsü olan genç, sağlıklı, stabil hastalarda, güvenilir bir takip mekanizması mevcutsa görüntüleme takip ziyaretine kadar ertelenebilir.  Ancak, klinisyenler vakaların %20 ila %70'inde klinik izlenimlerinde sıklıkla yanılmaktadır.  BT taraması, hastaların %33'ünde alternatif bir tanı ortaya koymaktadır.  Bu nedenle, hastanın geçmiş tıbbi öyküsü, birikmiş radyasyon maruziyetinin tehlikeleri, klinik tanının netliği, takip kolaylığı ve kötüleşen semptomlar için geri dönebilme olanağı temelinde tanının doğrulanması ihtiyacını belirleyin.

BT

Kontrastsız BT taraması, böbrek taşlarının tespiti için "tanısal" pozitif ve negatif olasılık oranları ile duyarlı ve özgüldür .  Görüntüler böbreğin tepesinden mesane tabanına kadar elde edilir. Üreter genişlemesi, perinefrik yağın sıkışması, toplayıcı sistemin genişlemesi ve böbrek büyümesi gibi üreter tıkanıklığının sekonder bulguları tanı koymada yardımcı olabilir. Birlikte, tek taraflı üreter genişlemesi ve perinefrik sıkışmanın taş hastalığı için %96'lık pozitif öngörü değeri vardır.  Her ikisi de yoksa, negatif öngörü değeri %93 ila %97'dir.

Kontrastsız BT, üstün hız, radyokontrast medyadan kaçınma ve diğer patolojileri belirlemede daha fazla yetenek gibi diğer görüntüleme yöntemlerine göre avantajlara sahiptir. Ancak, radyokontrast kullanılmadığı için, diğer tanılar (örneğin, abdominal aort anevrizması, apandisit, renal enfarktüs veya perinefrik apse) için özgüllük ve duyarlılık, kontrast kullanan görüntüleme protokollerinde olduğu kadar büyük değildir ve böbrek fonksiyonu değerlendirilmez.

Düşük doz BT az sayıda çalışılmıştır. Düşük doz BT, vücut kitle indeksi <30 kg/m2 olan hastalarda >3 mm taşları tespit etmede standart BT kadar hassastır ^. Ancak, daha küçük taşlar veya daha yüksek vücut kitle indeksleri için o kadar hassas değildi. 

IV Ürografi

Bu görüntüleme yöntemi, olağandışı durumlar haricinde yararlı bir görüntüleme yöntemi değildir.  Ürolojik taşları değerlendirmek için bu testi yaptıran hastaların neredeyse yarısı, yönetim için ikinci bir çalışmaya (genellikle kontrastsız BT) ihtiyaç duymuştur. 

Düz Karın Radyografileri

İdrar taşlarının yaklaşık %90'ı radyoopaktır çünkü kalsiyum fosfat ve kalsiyum oksalat taşları kemikle benzer bir yoğunluğa sahiptir. Strüvit taşları genellikle kalsiyumla karıştırılır ve bu nedenle radyoopaktır. Düz bir böbrek-üreter-mesane filmi bir taşı ekarte etmek veya dışlamak için ne yeterince hassastır ne de yeterince spesifiktir. Ancak, bir taşın yeri BT taramasında belirlendikten sonra, radyoopak bir taşın ilerlemesi düz bir karın filmi ile takip edilebilir.

US, gebe hastalarda birinci basamak görüntüleme yöntemi olmalıdır. Daha büyük taşların tespitinde yararlı olmasına rağmen US daha küçük (<çapı 5 mm) üreter taşlarını gözden kaçırabilir.  US, proksimal ve distal üreterlerdeki taşların teşhisinde yardımcıdır ancak orta üreter taşlarına duyarlı değildir. Genel olarak, US'nin böbrek taşlarını tespit etmede yalnızca orta düzeyde duyarlılığı ve özgüllüğü vardır .US renkli Doppler titreme artefaktının bildirilen genel duyarlılığı yaklaşık %55'tir ve BT ile karşılaştırıldığında yaklaşık %50'lik bir yanlış pozitif oran vardır.  Taş şüphesi güçlü olan bir hastada US'yi ilk tercih yöntemi olarak düşünmek mantıksız değildir, ancak US kesin sonuç vermezse BT US'yi takip etmelidir.  Kristaloidin hızlı bolus infüzyonu, hidroüreterin yanlış pozitif bulgusuna yol açabilir.

US, hidronefroz, böbrek boyutu ve Doppler taramasıyla böbrek kan ve idrar akışı hakkında bilgi sağlar. Obezite, iyi kalitede taramalar elde etmeyi engelleyebilir ve tanı doğruluğu operatörün becerisine ve deneyimine bağlıdır.

Acil servis hekimleri tarafından yapılan yatak başı US'nin tanısal doğruluğunu değerlendiren bir çalışmada, hidronefroz veya taşların görüntülenmesinde genel duyarlılık %82,4 olarak bildirilmiştir (güven aralığı %95,6-%85,3), ancak en iyi duyarlılık ≥6 mm taşlar için bildirilmiştir (duyarlılık %90; güven aralığı %95, %82-%98).  Acil servis yatak başı US ile radyoloji tarafından gerçekleştirilen US ve BT taramasının karşılaştırılması, acil servis ve radyoloji US arasında benzer tanısal doğruluk bildirmiştir, ancak en iyi tanısal doğruluk BT ile bulunmuştur. 

TEDAVİ:

Acil serviste semptomatik nefrolitiyazis tedavisi, gerektiğinde ağrı ve bulantı/kusma kontrolü, enfeksiyon kanıtı olanlarda antibiyotik ve seçilmiş vakalarda tıbbi çıkarma tedavisini içerir.

AĞRI VE MİDE BULANMASI

Zorla IV hidrasyon, minimal IV hidrasyona kıyasla ağrı kontrolü veya taş düşürme oranlarında herhangi bir farka neden olmaz.  Kusma veya sınırlı oral alım nedeniyle oluşan sıvı eksikliğini gidermek için sıvı verilmelidir.

NSAID'ler prostaglandin sentezini inhibe ederek üreter üzerinde doğrudan etkilidir.  IV uygulama, IM veya PO dozlamasından daha hızlı rahatlama sağlar  (örn. ketorolak , 10 ila 30 miligram IV  ). NSAID kullanımıyla ilgili olarak ABD Gıda ve İlaç Dairesi'nin kutulu uyarıları vardır: Aspirin veya NSAID aşırı duyarlılığı olan hastalara NSAID vermeyin; koagülopatik hastalarda veya kanama riski olanlarda kaçının; ve böbrek yetmezliği olan hastalarda kaçının. Hastaya antiplatelet ilaçlar (NSAID'ler) veriliyorsa veya hasta antitrombotik alıyorsa, özellikle yakın cerrahi tedavi veya litotripsi bekleniyorsa, üroloğa bildirin.  Opioidler (örn. hidromorfon, 0,5 ila 2,0 miligram IV) de ağrı kontrolü için rutin olarak verilir. Hem ağrı hem de opioidler kusmaya neden olabileceğinden, sıklıkla antiemetikler gerekir.

Lidokain IV düz kas tonusunu azaltabilir ve afferent duyusal yollardan iletimi azaltabilir. Doz 1,5 mg/kg IV'tür ve uyuşukluk veya baş dönmesini önlemek için yavaş verilmelidir. IV lidokain, IV morfinden daha erken ağrı kesici sağlayabilir. Tek başına veya morfinle birlikte kullanıldığında faydalıdır.

İDRAR YOLU ENFEKSİYONU

Üreter taşı ve ateş, böbrek yetmezliği ve/veya sistemik enfeksiyon belirtileri olan hastalar IV antibiyotiklerle tedavi edilir ve yatırılır. Cerrahi seçeneklerin endike olup olmadığını belirlemek için ürolojiye danışın.  İlk doz antibiyotik seçenekleri arasında piperasilin-tazobaktam, 3.375 gram IV; sefepim, 2 gram IV; tikarsilin-klavulanik asit, 3.1 gram IV; veya siprofloksasin , 400 miligram IV bulunur. Böbrek yetmezliği olmayan hastalarda, her 8 saatte bir bölünen gentamisin veya tobramisin , 3.0 miligram/kg/gün ve ayrıca her 4 saatte bir 1 ila 2 gram ampisilin düşünülmelidir. Tedavi başarısızlığını önlemek için yerel duyarlılıklar antibiyotik seçimini yönlendirmelidir.

Üreter taşı olan ve ilişkili idrar yolu enfeksiyonu olan ancak önemli tıkanıklık, ateş veya sistemik hastalığa dair kanıt bulunmayan hastalar, 48 ila 72 saat içinde takip yapılması koşuluyla ayaktan tedavi edilebilir Antibiyotik seçimi gram negatif çubukları kapsamalı ve kurumunuzdaki antibiyotik duyarlılığına uygun olmalıdır. %10 ila %20'den fazla direnç oranları o antibiyotiğin kullanımını engellemelidir. Seçenekler arasında siprofloksasin , günde iki kez 500 miligram PO, 10 ila 14 gün boyunca; levofloksasin , günde bir kez 500 miligram PO, 10 ila 14 gün boyunca; sefpodoksim, günde iki kez 200 miligram PO, 10 ila 14 gün boyunca; veya lokal duyarlılıklara göre başarılı olması öngörülen diğerleri yer alır.

TIBBİ EKSPÜLSYON TERAPİSİ

Tıbbi çıkarma terapisi çalışmaları çeşitli çalışma tasarımlarına sahiptir ve sonuçlar bazen çelişkili olmuştur.  Bir α-bloker olan tamsulosin, tıbbi çıkarma terapisi için en sık kullanılan ilaçtır. En son kılavuzlar  α-blokerlerin daha kısa taş çıkarma süreleriyle sonuçlanabileceğini ve >5 mm taşlar için daha etkili olduğunu belirtmektedir. Cerrahi müdahale oranları ilaçla ve ilaçsız benzer görünmektedir. Hastaları ilaçların sınırlı faydası ve ortostatik hipotansiyon, baş dönmesi ve sersemlik ve baş ağrısı gibi önemli potansiyel yan etkileri konusunda bilgilendirin.  Tamsulosin dozu günde bir kez 0,4 miligram PO'dur, ancak terazosin (günde bir kez 5 ila 10 miligram) ve doksazosin (günde bir kez 4 miligram) da kullanılır.  Etkileri α-blokerlere göre daha düşük göründüğü için kalsiyum kanal blokerleri önerilmemektedir.  Steroidler önerilmez. 

TAKİP:

Taşlı hastaların çoğu ürolojik veya birincil bakım takibiyle taburcu edilir ve bu sırada taş türüne göre koruyucu tedavi düşünülebilir.  Kendiliğinden geçiş oranlarının daha düşük olması nedeniyle, büyük (>5 mm), düzensiz veya proksimal taşları olan hastaların durumunu üroloji danışmanıyla görüşün. Ayrıca ürologla böbrek yetmezliği, ciddi altta yatan komorbiditeler, tam obstrüksiyon, taşla ilişkili birden fazla AD ziyareti, böbrek nakli veya sepsis olmaksızın ilişkili idrar yolu enfeksiyonu olan hastaların durumunu görüşün.

Daha küçük taşları olan hastalarda, enfeksiyon yoksa ve ağrı oral analjeziklerle kontrol ediliyorsa taburcu etmek uygundur. Hastalara, patolojik değerlendirme için geçtikleri taşları saklamaları talimatıyla birlikte bir idrar süzgeci verin. Taşın düşmesi için geçen ortalama süre, boyuta ve yere göre değişir ancak 5 ila 6 mm çapındaki taşlar için 7 ila 30 güne kadar çıkabilir. Hastalara ateş, kusma veya kontrol edilemeyen ağrı için derhal geri dönmeleri konusunda tavsiyede bulunulmalıdır. Oral bir opiat ve NSAID'ler için bir reçete sağlanmalı ve ayrıca kullanılıyorsa tıbbi çıkarma tedavisi verilmelidir. Hastanın antikoagülan veya antiplatelet ilaçlar kullandığını, özellikle yakın cerrahi tedavi veya litotripsi bekleniyorsa, üroloğa bildirin.  7 gün içinde bir ürolog tarafından takip edilmesi önerilir.

Taş  acil serviste düşerse, daha fazla akut tedavi gerekmez. Taşın bileşiminin değerlendirilmesi ve profilaktik bir stratejinin düzenlenebilmesi için elektif ürolojik konsültasyon önerilir. Hematürisi olan, negatif görüntüleme çalışmaları olan ve başka bir kaynağı olmayan hastaların hematüri nedenini belirlemek için ayaktan ürolojik takip alması gerekir.

---

BEECONS HEKİM İLETİŞİM PLATFORMU

BeeCons Hekim İletişim Platformu, hekimlere özel ve anonim iletişim grupları ile meslek hayatınızda size yardımcı olur. Gruplarda isminiz görünmez ve sorduğunuz sorulara en geç 5 dakika içerisinde yanıt verilir.

BEECONS'UN EN ÖNEMLİ ÖZELLİĞİ ANONİM OLMASIDIR!

Gizli Mesajlaşma Uygulaması ile telefon numaranız ve isminiz görünmeden iletişim kurabilirsiniz. Günlük mesajlaşmalarınız Hekim İletişim Platformu mesajlarınız ile karışmaz.

YETKİN UZMAN KADROSU

Çok sayıda seçilmiş acil uzmanı ve diğer branş uzmanları sorularınıza anında cevap verir.

HER GRUP VIP

BeeCons'da farklı özellikte gruplar yok. Tüm Hekim İletişim Grupları 25 kişiyle sınırlıdır. Mesajlarınız karışmaz, telefonunuz bildirimle dolmaz!

FATURALI HİZMET

BeeCons, Bee Akademi bünyesinde kurulmuş bir limited şirketidir ve tüm ödemeleriniz için fatura kesilmektedir.

BeeCons'u İncele

BeeCons'u İncelemek İçin Hemen Tıkla