ACİL SERVİSTE AKUT PSİKOZA YAKLAŞIM

BeeCons
1 gün önce
8 dakikada okunur

Psikoz, "gerçeklikle olan temasın bozuk veya kopuk olmasıyla karakterize edilen zihnin temel bozukluğu" olarak tanımlanmıştır. Psikotik bozuklukları şu beş alandan bir veya daha fazlasında anormallikler içeren bozukluklar olarak tanımlar: halüsinasyonlar, sanrılar, düzensiz veya anormal motor davranış, düzensiz düşünme ve negatif semptomlar. Bu psikozların ayırt edici özelliği olan şizofreni, dünya çapında %0,5 ila % 13 oranında yaygınlığa sahiptir ve Amerika Birleşik Devletleri'nde yaklaşık 2,4 milyon yetişkini etkiler. Şizofreni, kronik yetersizliğin önde gelen nedenlerinden biri olarak kabul edilir.

Acil servise gelen psikotik hastanın değerlendirilmesi zor olabilir, çünkü hastalar ajite, saldırgan, işbirliği yapmayan veya herhangi bir öykü sağlayamayan kişiler olabilir. Değerlendirmenin birden fazla amacı vardır. İlk olarak, hastaya gelebilecek olası zararı en aza indirmek ve acil servis personeli ile diğer hastaların güvenliğini sağlamak. Saldırgan veya şiddet yanlısı bir hasta söz konusu olduğunda, bu sözlü yatıştırma teknikleri, fiziksel kısıtlamalar veya kimyasal sedasyon kullanımını gerektirebilir. İkinci olarak, birlikte var olan veya kafa karıştırıcı tıbbi veya travmatik durumları değerlendirin. Acil bakım sağlayıcıları psikiyatri dünyasının kapıcılarıdır, çünkü hasta psikiyatrik tedavi alanına yönlendirildikten sonra, organik durumların tanımlanması ve tedavisi daha zor hale gelebilir. Psikiyatrik durumlar, genel nüfusa kıyasla komorbid tıbbi durumlardan kaynaklanan artan ölüm oranına katkıda bulunur. Aslında, şizofreni hastalarının yaşam beklentisi genel nüfusa göre yaklaşık 20 yıl daha azdır. Son olarak, hastanın altta yatan psikiyatrik hastalığının tedavisini, uygun yatan veya ayakta tedavi kaynaklarına bağlanarak veya psikiyatristinizle iletişime geçerek en iyi hale getirmeyi hedefleyin.

PATOFİZYOLOJİ

Hem çevresel hem de genetik faktörler şizofreni spektrum bozukluklarına katkıda bulunur. Bozukluklar, şizofreni ile ilişkili aleller ile otizm ve bipolar bozukluk gibi diğer bozukluklarla ilişkili aleller arasında örtüşme ile bir dizi risk aleliyle ilişkilendirilmiştir. Dopaminin, hastalığa yol açan çevresel, genetik veya her ikisi de dahil olmak üzere çok çeşitli yatkınlık faktörlerinin ortak son yolu olarak hareket ettiği düşünülmektedir. Glutamat ve adenozin gibi diğer nörotransmitterler de şizofreninin tüm resmini ortaya çıkarmak için dopaminle işbirliği yapabilir.

KLİNİK ÖZELLİKLER:

Psikozların belirtileri arasında halüsinasyonlar, sanrılar, dağınık düşünme ve negatif semptomlar bulunur.

Halüsinasyon , "böyle bir uyaran veya durum mevcut olmadığında, dış bir nesne veya olayın belirgin, genellikle güçlü öznel algısıdır." Halüsinasyonlar herhangi bir duyusal modalitede ortaya çıkabilse de, şizofreni ve diğer psikotik bozukluklarda en sık işitseldir . Tipik olarak bunlar, bireyin kendi düşüncelerinden farklı sesler olarak deneyimlenir. Tüm halüsinasyonlar patolojik olarak kabul edilmez; belirli dini ve kültürel deneyimlerin normal bir parçası olabilirler.

Sanrı , "bazen halüsinasyonlarla ilişkilendirilen, aksini gösteren kanıtlara rağmen inançla benimsenen yanlış bir inanç veya yanlış yargıdır." Sanrılar, görkemli (yani, "bir bireyin kendisinin olağanüstü yeteneklere, servete veya şöhrete sahip olduğuna inanması"), zulmedici , erotomanik (yani, "bir bireyin başka birinin kendisine aşık olduğuna yanlış bir şekilde inanması") ve referans veya referans fikirleri (yani, "belirli hareketlerin, yorumların, çevresel ipuçlarının vb. kişinin kendisine yönelik olduğuna inanması") dahil olmak üzere çeşitli temalara göre sınıflandırılabilir. Sanrılar, açıkça mantıksızsa tuhaf olarak kabul edilir. Acil serviste, tuhaf olmayan bir sanrıyı güçlü bir şekilde benimsenen bir fikirden ayırt etmek zor olabilir.

Tipik olarak, düzensiz düşünce bir hastanın konuşmasından çıkarılır. Yaygın olarak karşılaşılan kalıplar arasında , kişinin bir konudan diğerine geçtiği raydan çıkma veya gevşek çağrışımlar ; sorulara verilen yanıtların ilgisiz veya gevşek bir şekilde ilgili olabileceği teğetsellik ; ve kişinin konuşmasının neredeyse anlaşılmaz hale gelecek kadar düzensiz hale geldiği kelime salatası yer alabilir.

Psikotik bozukluklarla ilişkili negatif semptomlar arasında avolisyon (motivasyon azalması), azalmış duygusal ifade , anhedoni (haz alma yeteneğinin azalması), asosyallik (sosyal etkileşime olan ilginin azalması) ve aloji (konuşma azalması) bulunur. Negatif semptomları olan hastalar genellikle düz etkiyle ortaya çıkar. Bu semptomlar psikozların kronik olarak en bozucu özellikleri olabilir.

FİZİKSEL MUAYENE

Aşırı dağınık veya anormal motor davranışın (aşağıda tartışılmıştır) dışında, psikotik bozukluklarla ilişkili spesifik fiziksel bulgular yoktur. Fiziksel muayenenin amacı, eş zamanlı tıbbi veya travmatik durumların dışlanmasıdır. Ajite hastalar için, kendi kendine verilen yaralanmalar, donma gibi çevresel yaralanmalar veya saldırgan davranış veya kısıtlama süreci sonucu oluşan yaralanmaları değerlendirmek için özellikle dikkatli olun.

Aşırı dağınık veya anormal motor davranışı çeşitli biçimler alabilir, ancak acil servis uygulayıcılarına en çok tahmin edilemeyen ajitasyon olarak tanıdık gelebilir. Katatoni, "çevreye karşı tepkide belirgin bir azalma"dır. Katatonik özellikler, talimatlara karşı direnç olan olumsuzluktan , katı veya uygunsuz bir duruşun sürdürülmesine ve motor veya sözlü tepkinin tamamen yokluğuna kadar değişebilir. Katatonik davranış, çeşitli psikiyatrik ve tıbbi durumlarla ilişkili olarak ortaya çıkabilir.

TANI VE AYIRICI TANI:

Psikotik semptomlar çok sayıda tıbbi rahatsızlıktan kaynaklanabilir ve sıklıkla deliryumla birlikte ortaya çıkar. Psikozu birincil bir psikiyatrik hastalığa bağlamadan önce tıbbi nedenleri göz önünde bulundurun. Birçok olası nedenden bazıları ensefalit, menenjit veya sepsis gibi enfeksiyonlar; felç, nöbet, Parkinson hastalığı, ¹⁶veya beyin tümörü gibi CNS rahatsızlıkları; ve hipoglisemi veya hepatik ensefalopati gibi metabolik bozukluklardır. Ek olarak, çeşitli ilaçlar ve yasadışı maddeler psikotik semptomlara yol açabilir

Şizofreni spektrumu ve diğer psikotik bozukluklar için belirli tanı kriterlerini belirler (aşağıdaki tartışmaya bakın). Ancak, bu tür ayrıntılı ayrımlar genellikle acil değerlendirme ve tedavi için gerekli veya alakalı değildir. Belirli bir psikiyatrik tanı koymak yerine, ED sağlayıcısının odak noktası acil tedavi ve stabilizasyon, eşlik eden durumların belirlenmesi ve uygun düzenleme olmalıdır. Tanı testleri, öykü ve fizik muayene tarafından yönlendirilir. Aksi takdirde stabil, koopere ve daha önce teşhis konmuş psikiyatrik hastalar için rutin kapsamlı laboratuvar testleri düşük verimlidir ve çoğu durumda yapılması gerekmez. Benzer şekilde, idrar toksikolojik taraması ED yönetimini nadiren etkiler ve rutin olarak alınması gerekmez.

Acil servise başvuran birçok psikotik hastaya daha önce psikiyatrik bir rahatsızlık teşhisi konmuştur. Bu gibi durumlarda, hastanın başlangıç seviyesinden akut bir değişiklik olup olmadığını ve mevcut sunumun tıbbi tedavi gerektiren başka bir rahatsızlıkla karıştırılıp karıştırılmadığını belirleyin. Hastanın geçmişini sağlamada yardımcı olamadığı durumlarda, geçmiş tıbbi kayıtlar, ilaç listeleri, aile üyeleri ve vaka çalışanları dahil olmak üzere diğer kaynakları kullanın.

Yeni başlayan psikozlu hastalar için, acil servis sağlık sistemiyle ilk temasın ortak noktasıdır. Daha sonra sağlayıcı, hastanın psikozunun akut bir tıbbi durumun yan ürünü, bir ilaca veya yasadışı maddeye tepki mi yoksa gerçekten birincil bir psikiyatrik hastalığın yeni başlangıcı mı olduğunu belirlemelidir. Yeni semptomatik hastalar genellikle bilinen altta yatan psikotik bozuklukları olanlara göre daha kapsamlı bir tıbbi değerlendirmeyi gerektirir.

TAKİP:

Kronik psikotik hastalığı olan hastalar, yüksek işlevliden tamamen engelliliğe kadar uzanan bir yelpazede herhangi bir yerde bulunabilir. Hasta güvenliği ve tedavi optimizasyonu hususlarını göz önünde bulundurarak tedavi kararlarını yönlendirin. Şiddet yanlısı olduğu, kendine zarar verme riski taşıdığı veya kendilerine bakamadığı düşünülen hastalar genellikle acil psikiyatrik değerlendirme ve muhtemelen yatarak psikiyatrik bakım gerektirir. Yeni başlayan psikozu olan (tıbbi bir nedene bağlı olduğu düşünülmeyen) veya altta yatan psikotik semptomları kötüleşen hastalar, mümkünse acil serviste psikiyatri konsültasyonu almalı veya bir psikiyatri tesisine transfer edilmelidir. Görünürde iyi kontrol altında olan bilinen psikozlu hastalar ayakta tedavi için sevk edilebilir. İdeal olarak, bu tür sevkler hastanın tedavi eden psikiyatri sağlayıcısıyla istişare edilerek yapılmalıdır.

Son olarak, tıbbi bir duruma bağlı psikozlu hastalar veya komorbid hastalığı olan hastalar buna göre yönetilmelidir. Hastanın işlevsel düzeyine ve tıbbi durumu ayakta tedavi olarak yönetme becerisine özel önem verin. Örneğin, evde oral antibiyotiklerle tedavi edilebilecek bir enfeksiyonu olan şizofreni hastası, hastanın tedavi ve takip talimatlarına uyma becerisi konusunda şüphe varsa hastaneye yatırılmaktan fayda görebilir.

FARMAKOTERAPİ:

Antipsikotik (nöroleptik) ilaçlar genellikle şizofreni ve diğer psikozların tedavisinde kullanılır. Antipsikotiklerin tam etki mekanizması bilinmemektedir. Antipsikotiklerin çoğu beyindeki D ₂ dopamin reseptörlerini ve 5-HT _2A serotonin reseptörlerini değişen derecelerde bloke eder. Antipsikotikler birinci nesil (tipik) veya ikinci nesil (atipik) antipsikotikler olarak sınıflandırılır.

Tipik antipsikotik ilaçlar genellikle düşük, orta veya yüksek etkili olarak kategorize edilir. Bu ilaçların "etkisi" etkinliğe değil, dopamin blokajının derecesine atıfta bulunur. Yüksek etkili ilaçlar daha yüksek D2 dopamin reseptör blokajına ve daha düşük serotoninerjik ve muskarinik bağlanma afinitesine sahiptir _. Genel olarak, düşük etkili ilaçlar daha sakinleştirici olma eğilimindedir ve daha sıklıkla hipotansiyon, baş dönmesi ve antikolinerjik semptomlarla ilişkilidir. Yüksek etkili ilaçlar genellikle daha az sakinleştiricidir, ancak titreme, rijidite, kas spazmları ve akatizi gibi ekstrapiramidal etkilerle daha sık ilişkilidir. Yaygın tipik antipsikotikleri incelemektedir.

ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), kullanımlarıyla ilişkili olası kardiyak disritmiler konusundaki endişeler nedeniyle, tipik antipsikotiklerin birçoğuna kara kutu uyarıları koymuştur. Özellikle, bu ilaçların birkaçı QT _c uzamasıyla ilişkilendirilmiştir ve FDA, kullanımlarından önce QT _c aralığının değerlendirilmesini önermektedir. Ajitasyonu hızlı bir şekilde tedavi etmenin gerekli olduğu klinik durumlarda, QT c aralığının önceden belirlenmesi pratik değildir ve genellikle imkansızdır. Acil servis ziyaretinden EKG verileri mevcutsa, bunlar QT c uzamasına dair kanıt açısından incelenmelidir _. Benzer şekilde, önceki EKG verileri mevcutsa, bunları klinik karar alma sürecine dahil edin. Haloperidol, olanzapin gibi daha yeni ajanlar daha güvenli ve eşit derecede etkili olabilse de, hızlı sakinleştirme için popüler ve etkili bir ajan olmaya devam etmektedir. Ne yazık ki, QT _c uzaması, disritmilerin klinik riski veya kötü huylu aritmi torsades de pointes gelişimi ile doğrudan ilişkili değildir. Kara kutu uyarıları, son derece etkili ilaçların kullanımında tedirginliğe yol açtı.

Atipik antipsikotikler genellikle dopamin reseptörlerini daha spesifik olarak hedef alan veya serotonin geri alımını inhibe eden daha yeni ilaçlardır. İlk çalışmalar psikozun negatif semptomlarının tedavisinde daha fazla etkili olduklarını gösterse de, daha yeni veriler bu etkinin tipik antipsikotiklerinkine benzer olduğunu bulmuştur. Bu iyileştirilmiş reseptör özgüllüğüne dayanarak, sedasyon, ekstrapiramidal etkiler, QT _c uzaması ve tardif diskinezi gibi yan etkiler genellikle azalır ancak tamamen ortadan kalkmaz. Hipotansiyon insidansının önemli ölçüde değişmiş gibi görünmemektedir. FDA, kronik kullanımla ilişkili serebrovasküler kazalar, kardiyovasküler olaylar ve ölüm oranlarının artması nedeniyle, yaşlı hastalarda demanslı ajitasyon ve psikozun yönetiminde etiket dışı kullanımları nedeniyle hem tipik hem de atipik psikotikler için bir kara kutu uyarısı koymuştur.

YAN ETKİLER

Aşağıdaki yan etkiler genellikle tipik antipsikotiklerle ilişkilidir, ancak atipik sınıftaki ilaçlarla da görülebilir: akut distoni, akatizi, parkinsonizm, antikolinerjik etkiler, kardiyovasküler etkiler ve nöroleptik malign sendrom.

Akut Distoni

Akut distoniler muhtemelen acil serviste'de görülen antipsikotik ilaçların en yaygın yan etkisidir ve daha genç hastalarda ve daha önce hiç antipsikotik ilaç almamış olanlarda daha yaygındır. Boyun, yüz ve sırt kas spazmları en yaygın distonilerdir, ancak okülojirik kriz ve hatta laringospazm da görülebilir. 1 ila 2 miligram IV veya IM benzotropin veya 25 ila 50 miligram IV difenhidramin tedavisi distoniyi hızla düzeltir. Kalıcı reaksiyonlar için her iki ilaç da kullanılabilir ve tedavi başarısızlıkları için benzodiazepinler eklenebilir veya profilaktik olarak verilebilir. Distoniler genellikle, suçlu antipsikotiğin dozunun azaltılmasına veya kesilmesine rağmen tekrarlar.

Akatizi (Motor Huzursuzluk)

Akatizi, hareket etme konusunda öznel bir istekle birlikte motor huzursuzluk hissi, antipsikotik tedaviye başlandıktan birkaç gün ila birkaç hafta sonra başlayabilir. Yönetim zor olabilir. Mümkünse, psikiyatri konsültasyonu sonrasında antipsikotik dozunu azaltın. Muhtemelen en iyi tedavi benzodiazepinler veya propranolol gibi β-blokerlerin uygulanmasıdır.

Antiparkinson veya antikolinerjik ilaçlar, örneğin benzotropin, günde iki kez 1 miligram PO, da bir miktar rahatlama sağlayabilir, ancak bunlar daha sonra azaltılmazsa antikolinerjik yan etkilere yol açabilir. Refrakter vakalarda, antipsikotik atipik bir ajanla değiştirilmesi gerekebilir.

Antipsikotik kaynaklı Parkinson Sendromu

Bradikinezi, istirahat titremesi, dişli çark sertliği, sürüklenen yürüyüş, maskeli yüz ve salya akması gibi tam bir Parkinson sendromu meydana gelebilir. Yaşlılar en büyük risk altındadır ve antipsikotik ajanın başlatılmasından sonraki ilk ayda gelişme görülür. Genellikle sendromun sadece bir veya iki özelliği belirgindir. Antipsikotik dozajının azaltılması ve/veya antikolinerjik ilaç genellikle etkilidir.

Antikolinerjik Etkiler

Antikolinerjik etkiler hafif sedasyondan deliryuma kadar değişir. Periferik belirtiler arasında ağız ve cilt kuruluğu, bulanık görme, idrar retansiyonu, kabızlık, paralitik ileus, kardiyak disritmiler ve açılı kapanma glokomunun alevlenmesi yer alabilir. Merkezi antikolinerjik sendrom genişlemiş göz bebekleri, dizartri ve ajite deliryum ile karakterizedir. Tedavi antipsikotik ve destekleyici önlemlerin kesilmesidir.

Kardiyovasküler Etkiler

Ortostatik hipotansiyon ve taşikardi gibi kardiyovasküler yan etkiler sıklıkla görülür. Bu etkiler muhtemelen antikolinerjik ve adrenerjik blokajla ilişkilidir ve terapötik dozajlarda ortaya çıkar. Tipik olarak, hipotansiyon IV sıvılarla yönetilebilir. Şiddetli vakalarda vazopressör desteği gerekebilir. Merkezi sinir ve kalp sistemlerindeki sodyum, kalsiyum ve potasyum kanallarının blokajının neden olduğu ek etkiler daha az belirgindir. Bununla birlikte, miyokarddaki belirli potasyum kanalları üzerindeki etkiler, birkaç antipsikotikle ilişkili olan QT c aralığının ilaç kaynaklı uzamasıyla ilişkilendirilmiştir. Antipsikotiklerin torsades de pointes'i indüklediğine inanılan etki mekanizması budur.

Nöroleptik Malign Sendrom

Nöroleptik malign sendrom, rijidite, ateş, otonomik instabilite (taşikardi, diaforez ve kan basıncı anormallikleri) ve konfüzyonel durumla kendini gösteren nöroleptik ilaçlara karşı nadir görülen bir idiosenkratik reaksiyondur. Yüksek etkili antipsikotiklerin bozukluğa neden olma olasılığı daha yüksek olsa da, tüm antipsikotikler potansiyel suçlulardır. Nöroleptik malign sendrom tıbbi bir acil durumdur ve %20 kadar yüksek bir ölüm oranına sahiptir. Yönetim, antipsikotik ilacın derhal kesilmesini, hidrasyonu ve yoğun bakım ortamında destekleyici tedaviyi içerir. Antikolinerjik ilaçlar yardımcı değildir ve merkezi olarak aracılık edilen sıcaklık düzenlemesini daha da bozarak durumu kötüleştirebilir. Dantrolen sodyum veya bromokriptin gibi ilaçlar bazen rijiditeyi gidermek için kullanılır.

BEECONS HEKİM İLETİŞİM PLATFORMU

BeeCons Hekim İletişim Platformu, hekimlere özel ve anonim iletişim grupları ile meslek hayatınızda size yardımcı olur. Gruplarda isminiz görünmez ve sorduğunuz sorulara en geç 5 dakika içerisinde yanıt verilir.

BEECONS'UN EN ÖNEMLİ ÖZELLİĞİ ANONİM OLMASIDIR!

Gizli Mesajlaşma Uygulaması ile telefon numaranız ve isminiz görünmeden iletişim kurabilirsiniz. Günlük mesajlaşmalarınız Hekim İletişim Platformu mesajlarınız ile karışmaz.

YETKİN UZMAN KADROSU

Çok sayıda seçilmiş acil uzmanı ve diğer branş uzmanları sorularınıza anında cevap verir.

HER GRUP VIP

BeeCons'da farklı özellikte gruplar yok. Tüm Hekim İletişim Grupları 25 kişiyle sınırlıdır. Mesajlarınız karışmaz, telefonunuz bildirimle dolmaz!

FATURALI HİZMET

BeeCons, Bee Akademi bünyesinde kurulmuş bir limited şirketidir ve tüm ödemeleriniz için fatura kesilmektedir.

BeeCons'u İncele